Kontynuujac cykl rozwazan na temat opieki medycznej w czasie porodu zamierzalem pierwotnie opisac farmakologiczne metody kontroli bolow porodowych, ale odstapilem od tego tematu wybierajac, moim zdaniem, chyba ciekawszy. Kieruje go do tych wszystkich pan, ktore sa lub beda w ciazy, gdyz sa to problemy raczej dlugotrwale i doprowadzaja do dodatkowych stresow w czasie ciazy.
Najczestszymi zmianami skornymi spotykanymi w czasie ciazy sa zmiany spowodowane wzrostem ilosci komorek barwnikowych skory, melanocytow, a co z tym sie wiaze, przebarwien skory. Jest to wynik zwiekszonego stezenia hormonow takich jak MSH ( Malanocyte Stimulating Hormone) melatoniny, ACTH ( Adrenocorticotropic Hormon), jak tez i progesteronu zaczynajacego sie juz w pierwszym trymestrze ciazy i trwajacym az do rozwiazania. Hormony te doprowadzaja do rozrostu komorek barwnikowych. Prawie wszystkie kobiety w ciazy doznaja uogolnionego przebarwienia skory najmocniej zaznaczajacego sie w przebarwieniu sutkow i skory zewnetrznych organow plciowych. Przebarwienie kresy bialej ( linea alba), znajdujacej sie ponizej pepka doprowadza do powstania kresy ciemnej ( linea nigra, doslownie: czarna). Cecha wspolna tych przebarwien jest to, ze zanikaja po porodzie. Plamowate przebarwienia skory twarzy ( melasma) zazwyczaj dotycza czola, policzkow, grzbietu nosa i wystepuja u okolo 70% ciezarnych kobiet. Moga tez wystepowac u nieciezarnych przyjmujacych hormonalne srodki antykoncepcyjne. Ten rodzaj przebarwienia zazwyczaj malo sie rozni od otaczajacej skory i wystepuje symetrycznie po obu stronach twarzy. Melasma zazwyczaj ustepuje po porodzie, ale czasami moze trwac miesiace lub nawet lata po rozwiazaniu. Kobiety z tymi zmianami skory czesciej maja lagodne zaburzenia hormonalne tarczycy. Unikanie slonca podczas ciazy zapobiega lub zmniejsza natezenie zmian przebarwieniowych wystepujacych w melazmie. Mozna tez stosowac olejki przeciwopalajace o czynniku ochronnym powyzej 15-tu lub tez uzywac kremow wybielajacych. Leczenie moze trwac calymi miesiacami i czasami lepiej jest uzywac kosmetykow do zakrywania nieregularnych zmian na skorze. Dodatkowo mozna miejscowo uzywac srodkow na bazie kwasu retynowego ( retinoic acid), kwasu salicylowego lub azelaikowego ( azelaic acid). Mozna tez stosowac chemiczne zluszczanie skory ( chemical peeling).
Ciaza moze stymulowac pojawianie sie nowych znamion barwnikowych skory lub tez powiekszanie sie tych juz istniejacych. Znamiona te powinno sie dokladnie obserwowac i natychmiast usuwac, jezeli tylko zaistnieje podejrzenie, ze moga to byc znamiona zlosliwe. O potencjalnym zlosliwym charakterze tych zmian moga sugerowac zmiany w symetrii, nieregularnosci granic znamienia, roznicy w kolorze starego i nowo utworzonego znamienia. Przyjmuje sie, ze jezeli srednica nowo utworzonego znamienia przekroczy 6 milimetrow, to takie znamie powinno byc usuniete.
Nastepnym rodzajem zmian skornych wystepujacych w ciazy sa zmiany naczyniowe. Mechanizm tych zmian nie jest wytlumaczony do konca, ale przyjmuje sie teorie wplywu estrogenow na naczynia krwionosne. Najczesciej spotykane zmiany naczyniowe to poszerzenie swiatla naczyn ( teleangiectasias). Moga one przyjmowac wyglad pajaczkow ( spider angioma) z mocniej zaznaczona tetniczka centralna i promieniscie od niej odchodzacych odgalezien przypominajacych pajaka. Zmiany te lokalizuja sie najczesciej na skorze eksponowanej na promienie sloneczne. Nie sa to zmiany typowe tylko dla ciazy. Teleangiektazje wystepuja przy chorobach watroby, w trakcie leczenia estrogenemi, jak tez i u zdrowych kobiet. Te zmiany zazwyczaj ustepuja samoistnie po porodzie. Jezeli przetrwaja mozna je leczyc metoda elektrokoagulacji lub usuwac laserem.
Zaczerwienienie dloni ( palmar erythema) wystepuje u zdrowych ciezarnych kobiet, ale czasami moze byc powiklaniem chorob watroby, chorob tkanki lacznej lub tez terapii estrogenami. Te zmiany rowniez nie wymagaja leczenia.
Ziarniniak ropny ( pyogenic granuloma) najczesciej wystepuje na dziaslach i jest zwiazany z zapaleniem dziasel lub miejscowym urazem. Leczeniem z wyboru jest chirurgiczne wyciecie lub elektrokoagulacja. Niektore ziarniniaki ustepuja samoistnie i ich leczenie moze byc odroczone na okres poporodowy, ale czasami biopsja jest wskazana ze wzgledu na podobienstwo do zmian potencjalnie zlosliwych. Ziarniniak ma pstrokato-czerwony kolor, gozkowa powierzchnie i czesto jest usytuowany na szypolce. Nazwa tego wykwitu jest mylaca. Jest to zmiana naczyniowa i nie ma nic wspolnego z tworzeniem ziarniny zapalnej.
Bardzo czesta zmiana o ktora martwia sie pacjentki sa rozstepy skorne. Nie do konca sa znane mechanizmy powstawania rozstepow. Sa to liniowe pekniecia skornej tkanki lacznej zlokalizowane najczesciej w okolicy brzucha, piersi, ud, posladkow, pachwin i pach. Czasami rozstepom skornym towarzyszy swiad. Przyjmuje sie, ze czynniki genetyczne odgrywaja role w powstawaniu rozstepow. Rozstepy wystepuja czesciej u kobiet mlodszych i tych, ktore w czasie ciazy wiecej przybraly na wadze. Oficjalnie zadne metody nie sa w stanie zapobiec lub opoznic powstawania rozstepow. Leczenie laserowe daje dobre wyniki, lecz brakuje danych, ze ta chwilowa poprawa jest lepsza od dlugoterminowej obserwacji.
Brodawki skorne ( skin tags) - miekkie, grudkowate lub tez uszypulowane rozrosty tkanki lacznej i naskorka sa czesto zwiazane z ciaza. Najczesciej tworza sie w okolicy skory szyi, pach i pachwin, sa koloru skory lub maja nieco ciemniejszy odcien. Brodawki te zazwyczaj nie zanikaja po ciazy, ale mozna je bardzo latwo usunac w gabinecie medycznym uzywajac wielu prostych metod.
Jednym z problemow wywolujacych najwieksze zaklopotanie w czasie ciazy jest utrata wlosow. Problem ten jest zwiazany z naturalnym cyklem zycia wlosow. Zazwyczaj kazdy wlos jest przez 3 - 4 lata w fazie wzrostu ( anagen) rosnac 0.34 mm na dzien. Po tym okresie wlos wchodzi w faze przejsciowa ( catagen) trwajaca okolo dwoch tygodni aby po tym okresie przejsc w faze spoczynku ( telogen). Nowo tworzony wlos wypycha z tego samego mieszka wlosowego starszy, telogenowy wlos, ktory w koncowym efekcie wypada z mieszka. W warunkach fizjologicznych okolo 100 wlosow wypada kazdego dnia. Wydaje sie, ze pod koniec ciazy w wyniku procesow hormonalnych wiecej wlosow pozostaje w okresie anagenowym po to, by wypasc w trzy - cztery miesiace po porodzie. Ten proces utraty wlosow jest nazywany telogen effuvium i wystepuje zarowno po ciazy, jak tez po przebytych chorobach, operacjach, gwaltownych terapiach odchudzajacych, po sytuacjach stresowych. Okolo 40-50% wlosow moze wypasc przed i po porodzie. Pacjenci nie potrzebuja zadnego leczenia, a wiekszosc wlosow samoistnie odrasta po dziewieciu miesiacach od urodzenia dziecka.
Nadmierne owlosienie twarzy i okolicy lonowej czasami zdarza sie w drugiej polowie ciazy i moze towarzyszyc tradzikowi. Przyjmuje sie, ze jest to wynikiem zwiekszonej produkcji meskich hormonow - androgenow przez jajniki jak tez i przez lozysko, ale moze tez byc wynikiem procesow rozrostowych zachodzacych w jajniku. Paznokcie jako wytwor skorny rowniez przechodza zmiany w czasie ciazy. Najczesciej spotyka sie nadmierna kruchosc i miekkosc paznokci. Moga sie one rozwarstwiac lub bruzdkowac poprzecznie.
Nastepna grupa zmian skornych sa wysypki skorne typowe tylko dla ciazy. Ogolnie rzecz biorac sa to zmiany stosunkowo czeste, lecz ciagle malo znane, a brak scislych kryteriow diagnostycznych doprowadzil do tego, ze istnieje zawsze kilka nazw dla tej samej jednostki chorobowej. Z reguly sa to zaburzenia charakteryzujace sie swiadem i ustepujace kilka tygodni po porodzie.
Swiad ciezarnych ( pruritus gravidarum) wystepuje w 1.5 - 2% ciaz, charakteryzuje sie swedzeniem skory bez zadnych zmian wysypkowych, moze wystepowac w kazdym miejscu ciala, zaczyna sie zazwyczaj w trzecim trymestrze i czasami towarzyszy mu podwyzszenie enzymow watrobowych i soli zolciowych. Czesciej wystepuje w ciazach mnogich.
Nastepna wysypka ma troche opisowa nazwe: swedzace pokrzywkowe grudki i zluszczajace plamki ciazowe ( pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy). Ta jednostka wystepuje w 0.6% wszystkich ciaz, wykwitami, jak sama nazwa wskazuje, sa grudki, luszczace sie plamki, pokrzywka, swiad. Zmiany te lokalizuja sie najczesciej na skorze brzucha, ud, szczegolnie w rozstepach skornych i pojawiaja sie najczesciej w trzecim trymestrze. Zazwyczaj nie wystepuja w kolejnych ciazach.
Do opisu pozostalych bede uzywal slownictwa angielskiego, gdyz sa to rowniez zmiany opisowe.
Swiezbiaczka ( prurigo gestationis) wystepuje u 0.3% ciezarnych, wykwitem pierwotnym sa rozdrapane grudki umiejscowione zazwyczaj na konczynach. Zmiany te wystepuja w drugim trymestrze i nie sa zwiazane z zadnymi zmianami w wynikach testow laboratoryjnych krwi. Duza role w powstawaniu swiezbiaczki odgrywaja czynniki emocjonalne i psychologiczne.
Pemphigoid gestationis (zwany rowniez herpes gestationis - opryszczka ciezarnych) to rzadka zmiana wystepujaca u 0.002% kobiet w ciazy. Charakteryzuje sie wysypka grudkowo-pecherzykowa wystepujaca na calym ciele. Waznym testem laboratoryjnym jest biopsja skorna i barwienie metoda immunofluorescencji w poszukiwaniu autoprzeciwcial. Spotykana jest w drugim lub trzecim trymestrze.
Impetigo herpetiformis(liszajec opryszczkowaty) to bardzo rzadko spotykana wysypka o ciezkim klinicznym przebiegu. Krostki wystepuja najczesciej pod pachami, w okolicach pepka, pachwin, pomiedzy posladkami, ale moga tez wystepowac na dloniach doprowadzajac nawet do utraty paznokci. Diagnoza opiera sie na biopsji skory.
Ta jednostka chorobowa moze pojawic sie przez cala ciaze od pierwszego do trzeciego trymestru.
Ostatnia jednostka, ktora chcialbym omowic to autoimmune progesterone dermatitis (autoimmunologiczne progesteronowe zapalenie skory), niezwykle rzadka forma zapalenia skory. Charakteryzuje sie wykwitami pokrzywkowatymi i tradzikowatymi wystepujacymi w okolicy skory posladkow i konczyn. Do zdiagnozowania pieciu znanych przypadkow tej choroby uzywano srodskornego testu z progesteronem. Z punktu widzenia klinicznego wartym odnotowania jest fakt, ze pruritus gravidarum, pemphigoid gestationis, i impetigo herpetiformis niosa ze soba ryzyko zwiekszonej umieralnosci plodu.
Trzeba rowniez pamietac, ze w czasie ciazy moze wystepowac cala plejada chorob skornych wystepujacych w ogolnej populacji. Szczegolnie trudne do odroznienia od zapalen skory charakterystycznych dla ciazy sa wypryski kontaktowe ( contact dermatitis), egzema ( egzema), powierzchowne grzybice, zapalenia mieszkow wlosowych ( folliculitis), rumien wielopostaciowy ( erythema multiphorme), zapalenia drobnych naczyn krwionosnych ( vasculitis), wysypki wirusowe, swierzb ( scabies), kila.
