Wielu z Panstwa posiada ubezpieczenia medyczne, wielu z Was planuje zakupic je w przyszlosci. W odroznieniu od Polski, gdzie istnial ZUS i praktycznie tylko jeden rodzaj ubezpieczenia, w Stanach jest ogromna roznorodnosc programow ubezpieczeniowych i praktycznie kazdy pacjent ma inny program. Ta roznorodnosc jest powodowana nie tylko zobowiazaniami pacjenta w stosunku do firmy ubezpieczeniowej, lecz rowniez zobowiazaniami firm ubezpieczeniowych w stosunku do lekarzy opiekujacymi sie danym pacjentem i do szpitali i zakladow zdrowotnych na terenie ktorych uslugi zdrowotne sa swiadczone. Rowniez zobowiazania lekarzy w stosunku do szpitali, w ktorych maja prawo przyjmowac swoich pacjentow, jak tez i szpitali w stosunku do lekarzy roznia sie. Pacjenci kupujac ubezpieczenie czesto nie wiedza i nikomu nie zalezy na informowaniu ich o zaleznosciach pomiedzy ubezpieczeniem a lekarzem, ubezpieczeniem a szpitalem. W srodowisku polonijnym caly czas krazy przekonanie o tym, zeby sie leczyc jak najtaniej. Jest to zrozumiale ze wzgledu na to, ze przyjezdzamy z kraju, w ktorym sluzba zdrowia jest (byla) bezplatna, a na lekarza bioracego pieniadze za swoje uslugi patrzylo sie jak na lapownika. Do dzisiaj lekarze w Polsce naleza do najmniej zarabiajacych grup zawodowych, a z budzetu panstwa niewiele wydaje sie na ochrone zdrowia. Wprowadzono system kas chorych, ktory to system jest zywym odbiciem znanych tutaj HMO"s ( Health Maintanance Organization), systemu ubezpieczen, ktory jest chyba najgorszym do nasladowania. Juz teraz zaczyna brakowac pieniedzy w Kasach Chorych, a pacjenci narzekaja na niemozliwosc dojscia do lekarza.
Organizacje HMO"s zostaly wymyslone jako system ubezpieczen gdzie wydatki na leczenie bylyby kontrolowane. Pacjenci sa szczesliwi, bo nie musza nic placic za uslugi medyczne, malo tego, jeszcze dostaja bonusy za zapisanie sie do HMO, lub sa wrecz wynagradzani przez zaklady pracy (na przyklad platne chorobowe) za zapisanie sie do programu HMO. To ze sa wynagradzani za branie tych ubezpieczen swiadczy o tym, ze ktos jest zainteresowany w tym aby te ubezpieczenia brali. Stawka ubezpieczeniowa w tych programach niewiele rozni sie od innych ubezpieczen, rozni sie natomiast sposob przeplywu i dystrybucji pieniedzy. Ludzie, ktorzy wymyslili HMO (caly czas powstaja i upadaja nowe) lub nimi zarzadzaja, maja bardzo dobry zmysl biznesowy. Ludzie ci placa sobie place rzedu 20 milionow dolarow na rok (dane sprzed dwoch lat) nie wliczajac w to dochodow ze sprzedazy akcji swoich firm. W pierwszej dziesiatce najlepiej zarabiajacych prezydentow HMO ( Chief Executive Officer - CEO) jest tylko jeden lekarz - administrator. Pieniadze pacjentow ubezpieczonych w HMO w duzej mierze ida na zarobki administracji. Lekarze pracujacy dla HMO bezposrednio opiekujacy sie pacjentami czesto dostaja zaplate okolo siedmiu dolarow za pacjenta na miesiac ( capitation). Wysokosc miesiecznej zaplaty jest zroznicowana pomiedzy grupami wiekowymi i za dzieci HMO z reguly placa wiecej. Zaznaczyc chce tutaj, ze sa rozne programy HMO i niektore HMO placa lekarzom za wykonywane uslugi ogolnie przyjete stawki ( fee for service). Czasami dochodzi do absurdu kiedy lekarz za trzydniowa opieke nad pacjentem z HMO (dojazdy do szpitala, przejrzenie wynikow badan, sprawdzenie z pielegniarka stanu zdrowia pacjenta, zbadanie pacjenta, rozmowa z konsultantami, wpisanie zlecen na nastepny dzien, wypelnienie dokumentacji) dostaje zaplate $3.50.
Prowadzenie gabinetu medycznego pochlania mniej wiecej 50% wplywow z praktyki. Jako grupa, lekarze swiadcza wiele uslug spolecznie, czesto kosztem zycia rodzinnego, ale powyzszy przypadek jest krancowym przypadkiem wyzysku czlowieka przez czlowieka. Z tego tez wzgledu wielu nazwisk lekarzy nie ma w ksiazkach ubezpieczen. Niektore z HMO staraja sie o fundusze rzadowe pochodzace z kieszeni podatnikow. Wchodza w przetargi o ubezpieczenia spoleczne typu Medicaid lub zabiegaja o pacjentow z funduszu emerytalnego ( Medicare). Takie HMO zapewniaja "bezplatna" opieke swoim czlonkom. Fundusze panstwowe nie sa wtedy przekazywane bezposrednio do lekarzy i szpitali, ale trafiaja do kieszeni ludzi, ktorzy w wyniku roznych ukladow wygrali przetargi na dysponowanie tymi funduszami. Nie jest to nic innego jak posredniczenie pomiedzy lekarzem, szpitalem a istniejacym funduszem ubezpieczeniowym. Rzad amerykanski stara sie kontrolowac jakosc zarzadzania swoimi funduszami i czesto zrywa umowy z HMO nie wywiazujacymi sie ze swoich obowiazkow, ale na miejsce upadlych HMO przychodza nowe.
Odpowiedzialnosc finansowa w HMO jest ponoszona przez lekarzy i szpitale ( medical providers), zyski zas trafiaja do osob z odpowiednimi "dojsciami". Lekarze w Stanach nie stanowia monolitu i organizacje lekarskie stosunkowo niewiele robily aby przeciwdzialac, w koncu legalnym, praktykom powstawania i upadania HMO"s. Swiadczenia medyczne w HMO sa tylko z pozoru bezplatne. Lekarze nie moga stosowac testow diagnostycznych, gdyz nikt im za nie nie zaplaci, nie moga wypisywac najnowszych lekow, gdyz wiedza, ze HMO nie zezwoli swojemu pacjentowi na zrealizowanie recepty. Czesto zabiegi medyczne rowniez sa ograniczone do najtanszych i lekarze przepisujacy te zabiegi wiedza, ze sa zabiegi lepsze, jednakze ze wzgledu na podpisana z HMO umowe nie chca lub nie moga tych zabiegow przepisac.
Mialem w swojej praktyce spora grupe nauczycieli ubezpieczonych w HMO. Mlode malzenstwa, sporo dzieci. Gdy okazalo sie, ze niektorzy nauczyciele byli naprawde ciezko chorzy, HMO nie przedluzylo kontraktu z Board of Education, ktory z kolei wykupil swoim pracownikom nastepne HMO, gdzie nie bylo zadnego pediatry, a w okolicy gdzie mieszkali byl tylko jeden internista do wyboru. Tak, tak. To jest ten wybor lekarza, ktory niektore z HMO oferuja swoim czlonkom.
Wielu lekarzy nie wspolpracuje z zadnymi HMO, a niektorzy z tych co tam pozostali aby miec jakikolwiek dochod z praktyki ograniczaja swoje wydatki skracajac godziny przyjec, pracujac w godzinach pracy swoich pacjentow, nigdy w soboty i wieczorami, dajac dlugie okresy oczekiwania na wizyte. Pacjenci czesto mysla, ze dlugi okres oczekiwania na wizyte oznacza dobrego lekarza i natlok pacjentow. Czesto tak jest, ale czasami lekarze ci bronia sie przed pacjentami chorymi. Jezeli chory pacjent zostanie kilka razy odeslany do przychodni szpitalnej, to znajdzie w koncu innego lekarza, ktory tez nie bedzie zadowolony z wizyt chorego pacjenta. Jest to paradoks, ale HMO, ktore same bronia sie przed chorymi pacjentami i walcza o ludzi w sile wieku, doprowadzily do absurdu, ze lekarze zarabiaja tym lepiej im mniej maja chorych pacjentow. Dotyczy to nie tylko lekarzy pierwszego kontaktu (lekarzy rodzinnych, pediatrow, lekarzy ogolnych) lecz rowniez specjalistow. Pacjent z HMO ma mozliwosc wyboru lekarza pierwszego kontaktu, ale tylko lekarza z ksiazki swojego HMO; a z kolei lekarz pierwszego kontaktu moze wybrac tylko lekarza specjaliste z tej samej ksiazki. Jezeli pacjent z HMO trafi do szpitalnej izby przyjec ( Emergency Room - ER), szpitala, ktory nie nalezy do danego HMO, pacjent ten moze zostac przetransportowany do swojego ( HMO) szpitala. Jezeli zapomni powiadomic swojego HMO przed wejsciem do ER, HMO moze niesfornego pacjenta obciazyc kosztami pobytu w ER. Szpitale rowniez sa bardzo nieszczesliwe jezeli pacjent HMO musi byc przyjety, gdyz stawki jakie dostaje od HMO najczesciej nie pokrywaja szpitalnych wydatkow na leczenie. I to za wymyslenie takiej sluzby zdrowia szefowie HMO zarabiaja miliony. Jest to system bardzo podobny do wprowadzonego ostatnio w Polsce. Jezeli po tym co napisalem powyzej uwazacie Panstwo, ze w Ameryce jest cos za darmo, przemyslcie to jeszcze raz.
Kupujac jakikolwiek program ubezpieczeniowy pytajcie sie Panstwo w jaki sposob wygladaja rozliczenia pomiedzy firma ubezpieczeniowa a lekarzem. Czesc z HMO"s dawalo bonusy lekarzom wystawiajacym mala ilosc skierowan ( referrals) do specjalistow, co wiazalo sie z tym, ze niektorzy pacjenci nie otrzymywali na czas odpowiednich konsultacji i badan. Spowodowalo to troche procesow sadowych i koniecznosc zatwierdzenia ustawy o mozliwosci sadzenia swego HMO (tak, tak, pacjenci z HMO nie mieli prawa do sadzenia swego ubezpieczenia, ktore cala odpowiedzialnosc przerzucalo na lekarzy) i ostatnio duzo sie mowi o ustawie o "prawach pacjenta". Trzeba naprawde byc zdrowym aby miec program HMO.
POS( Point Of Service) jest grupa ubezpieczen posrednia pomiedzy HMO i PPO ( Preferred Provider Organization). Trzeba uwaznie czytac to co jest napisane malymi literkami, a szczegolnie to co jest napisane pomiedzy liniami.
Ubezpieczenia typu PPO to ubezpieczenia, ktore placa lekarzom za wykonana usluge, chociaz i tu zdarzaja sie wyjatki, ze pacjent musi wybrac "swojego lekarza". Ostatnio cala grupa lekarzy i szpitali zorganizowanych w systemie Advocate (miedzy innymi Lutheran General Hospital) zrezygnowala z programu ubezpieczen Aetna. Zarowno programy HMO jak tez i PPO nalezace do Aetny od dawna slynely z niewywiazywania sie ze zobowiazan w stosunku do lekarzy jak i do szpitali.
Najlepsi lekarze z najlepszych praktyk nie musza nalezec do zadnego programu ubezpieczeniowego i na prozno ich szukac w jakichkolwiek ksiazkach ubezpieczeniowych, nawet tych z PPO. Do takiej ksiazki lekarz dostaje sie po podpisaniu zobowiazania na wykonywanie uslug medycznych o okreslonym standardzie i za okreslona stawke. Ubezpieczenia medyczne sprawdzaja danego lekarza ( credentialing process) pod katem wyksztalcenia, doswiadczenia, karalnosci. Jezeli ubezpieczenie uzna lekarza za godnego do wpisania do swojej ksiazki, wysyla inspektora do sprawdzenia lokalu, w ktorym uslugi medyczne sa swiadczone. Najlepszych i najgorszych lekarzy czesto nie ma w ksiazkach ubezpieczen. Najgorsi nie przechodza procesu sprawdzania (zla jakosc uslug, kryminalna przeszlosc, procesy sadowe, uzaleznienie od srodkow farmakologicznych). Najlepsi wycofuja sie z programow ubezpieczeniowych, gdyz daje im to lepsza pozycje w rozliczaniu sie z firmami ubezpieczeniowymi.
Kazdy prywatny osrodek zdrowia to instytucja biznesowa rzadzaca sie prawami ekonomii. Reguly ekonomii tylko pozornie nie dzialaja w osrodkach zdrowia prowadzonych przez szpitale lub organizacje stanowe lub rzadowe. Personel tych osrodkow, w tym lekarze, jest oplacany przez szpital, stan lub rzad, ktore teoretycznie moga dofinansowywac straty przynoszone przez ich wlasne osrodki zdrowia. Wszystko zalezy od funduszy przeznaczonych na straty i ostatnio coraz wiecej prywatnych szpitali (rowniez tych niedochodowych prowadzonych przez koscioly i instytucje charytatywne) zamyka swoje nieoplacalne osrodki zdrowia. Stanowa i rzadowa sluzba zdrowia jest oplacana z kieszeni podatnikow i nie musi dbac o swoje (nasze) wydatki (podatki).
Kazdy zglaszajacy sie do szpitalnej izby przyjec uzyska niezbedna opieke medyczna w kazdym szpitalu. Jezeli ktos nie ma ubezpieczenia i chce sie leczyc bezplatnie, moze to robic w osrodkach zdrowia nalezacych do miasta lub powiatu. Bezplatna opieke medyczna w Chicago mozna otrzymac w Szpitalu Powiatu Cook ( Cook County Hospital) przy ulicy Harrison. Szpital ten swiadczy uslugi medyczne bezplatnie, ale od czasu do czasu wystawia rachunki niektorym bogatszym pacjentom.
Powyzsza analiza rynku ubezpieczen jest pewnym uproszczeniem ze wzgledu na obszernosc tematu, ale mam nadzieje, ze umozliwi Panstwu bardziej swiadomy wybor programu ubezpieczeniowego i pozwoli na zrozumienie stanowiska lekarzy w stosunku do programow ubezpieczeniowych.
