O bólach pleców

Bóle pleców są jednym z najczęstszych problemów medycznych wymagających leczenia. Oblicza się, że około 80 proc. z nas w ciągu swojego życia cierpiała na te dolegliwości, a leczenie bólów pleców w grupie wiekowej 30-60 lat jest najdroższym i najtrudniejszym schorzeniem do leczenia. Bóle pleców mogą powstawać w wyniku schorzeń ginekologicznych, schorzeń układu moczowego, pokarmowego, ale najczęstszą przyczyną bólów pleców są zaburzenia układu mięśniowo-kostnego kręgosłupa i to o tych dolegliwościach będzie traktował niniejszy artykuł. Bóle pleców są jedną z najczęstszych przyczyn przyjęć do szpitali, a ze względu na to, że dotyczą ludzi aktywnych zawodowo, są one odpowiedzialne za największe straty firm ubezpieczeniowych z tytułu leczenia i wysokości odszkodowań za utratę zdrowia w czasie pracy i niemożliwość wykonania zawodu.

Bóle pleców są poważnym problemem medycznym, który może być frustrujący i dla lekarza i dla pacjenta. Intensywność bólu, ograniczone metody diagnostyczne i lecznicze przyczyniają się do tego, że trudno jest jednoznacznie określić przyczynę, zastosować najlepsze leczenie, przewidzieć szybkość poprawy, czy też możliwość całkowitego wyleczenia bólów pleców.

Ze względu na układ z którego pochodzą, bóle pleców można podzielić na samoistne (idiopathic), mięśniowo-kostne, neurologiczne, psychogenne, trzew­ne i naczyniowe. Ze względu na przyczynę, bóle pleców dzieli się na wrodzone, zwyrodnieniowe, zakaźne, zapalne, nowotworowe i pourazowe. Ze względu na długotrwałość objawów bóle pleców dzielimy na bóle ostre i przewlekłe jeżeli trwają dłużej niż trzy miesiące. Do objawów na które pacjenci najczęściej narzekają należą: bóle dolnego odcinka kręgosłupa, bóle promieniujące (polskie korzonki nerwowe - radikulopatie) oraz bóle związane z objawami uszkodzenia nerwu kulszowego, tak zwanej rwy kulszowej. Inten­sywność bólów często doprowadza do niemożliwości poruszania się i wykonywania jakichkolwiek czynności. Dochodzi również do podwyższenia ciśnienia krwi i tętna, przyspieszonego oddechu.

Najczęstszą przyczyną bólów pleców jest naciągniecie lub naderwanie (sprain or strain) mięśni, ścięgien i więzadeł przykręgosłupowych odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Uszkodzenia te pows­tają w wyniku ostrych lub przewlekłych urazów kręgosłupa i bardzo rzadko lekarze są w stanie dokład­nie zlokalizować ognisko bólu. Problemy związane z ustalaniem lokalizacj ogniska bólu polegają na tym, że anatomiczna budowa kręgosłupa jest bardzo skomplikowana, a do dzisiaj nie ma dokładnych i jednoznacz­nych naukowych metod i technologicznych możliwości dokładnej diagnostyki uszkodzeń tkanek miękkich takich jak mięśnie, ścięgna, czy więzadła. Trudno jest określić nie tylko miejsce powstawania bólu, ale też rozległość i zasięg uszkodzenia. Zazwyczaj bóle pleców występują po ostrym urazie pleców (uderzenie, podniesienie czegoś ciężkiego, gwałtowny skręt), który miał miejsce dzień wcześniej. Często bezpośrednio po urazie pacjent jest w stanie funkcjonować, ale następnego dnia budzi się z bólem i sztywnością pleców. Nawet jeżeli nie leczone bóle pleców mijają same u około połowy pacjentów już po tygodniu, u osiemdziesięciu procent pacjentów po dwóch tygod­niach, a po sześciu tygodniach około dziewięćdziesięciu procent pacjentów nie zgłasza już dolegliwości bólówych.

Bóle pleców związane z zaburzeniami dysków międzykręgowych należą do jednych z najczęstszych, ale jednocześnie do jednych z najczęściej nietrafnie diagnozowanych problemów kręgosłupa. Bóle te, występujące najczęściej w młodej grupie wiekowej charakteryzują się bólem pleców promieniującym do nogi, a rozmieszczenie tych bóli pokrywa się z zakresem unerwienia skóry i mięśni przez określone nerwy kręgowe. Bóle te zazwyczaj nasilają się przy siadaniu, kichaniu, kaszleniu, załatwianiu się, parciu, a ulgę przynosi położenie się.

U pacjentów starszych, powyżej sześćdziesiątego roku życia, często dochodzi do zmian zwyrodnieniowych stawów kregosłupa i do zwężenia kanału kregosłupa. Ucisk na nerwy może stopniowo doprowadzić do bólu pleców promieniującego do nóg. Ból ten nasila się przy wyprostowaniu pleców, a zmniejsza przy zgięciu. Chodzenie, szczególnie pod górkę, również doprowadza do pogorszenia dolegliwości bólowych, natomiast siedzenie dolegliwości te zmniejsza.

Pomiędzy kręgami znajdują się stawy międzykręgowe, których uraz lub zmiany zapalne mogą powodować poważne dolegliwości bólowe. Jeżeli w wyniku zmian zwyrodnieniowych dysków kręgowych dochodzi do obniżenia ich wysokości, zwiększa się nacisk na stawy międzykręgowe. Doprowadza to do szybszego zniszczenia i zwyrodnienia tychże stawów. Tworzą się narośla kostne i dochodzi do pogrubienia torebek stawowych. Zmiany te stopniowo doprowadzają do zwężania kanałów przy­kręgosłupowych, którymi nerwy wydostają się poza kręgosłup. Bóle powstałe w wyniku zmian zwyrodnieniowych zazwyczaj promie­niują do pośladków, nasilają przy wyprostowaniu, a zmniejszają przy przygięciu.

Czasami bóle pleców są powodowane przez ześ­lizgnięcie się kręgów, które stykają się ze sobą (spondylolisthesis). Zmiana ustawienia kręgów powoduje ból poprzez bezpośredni ucisk na tkanki miękkie lub przez ich rozciąganie.

Przy diagnostyce bólów pleców badanie pacjenta jest tak samo ważne jak wywiad chorobowy, ale istnieje stosunkowo słaba zależność pomiędzy nasileniem objawów, badaniem fizycznym, a skutecznością leczenia.

Badanie może wskazać umiejscowienie bólu, zwiększone napięcie mięśni, przesunięcia wyrostków kostnych i zaniki prawidłowych krzywizn kręgosłupa, osłabienie siły mięśni, zaburzenia czucia, asymetrie odruchów mięśniowych. Badanie fizykalne może określić czynnościowe zaburzenia układu mieśniowo-kostnego, i jeżeli badanie jest powtarzane regularnie, może wykazać dynamikę poprawy i skuteczności leczenia.

Badania dodatkowe rzadko są wskazane, chyba że uszkodzenia kręgosłupa powstały w wyniku silnego urazu, szczególnie u pacjentów z chorobami nowotworowymi, pacjentów leczonych sterydami, pacjentów u których pomimo leczenia ból nie przechodzi, tracą na wadze, mają poważne zaburzenia ruchów kręgosłupa. Najlepszą metodą diagnostyczną przy bólach kręgosłupa jest metoda magnetycznego rezonansu (MRI - Magnetic Resonance Imaging). Metoda ta dostarcza informacji odnośnie części miękkich i kostnych kręgosłupa. MRI należy wykonać również jeżeli dochodzi do bólów pleców połączonych z zaburzeniami oddawania moczu, nietrzymaniem kału, zaburzeniami czucia w kończynach dolnych i odbytu, zmniejszoną siłą mięśni kończyn dolnych. Testy krwi mogą być niezbędne jeżeli bólom pleców towarzyszy silne zesztywnienie poranne, zmiany skórne, zapalenie stawów kończyn, stopniowe występowanie i pogarszanie się objawów bólowych. Stopień uszkodzenia nerwów mogą określić neurolodzy, lekarze zajmujący się chorobami układu nerwowego. Wyko­rzystując specjalną aparaturę mogą oni przeprowadzić testy na przewodnictwo nerwowe (nerve conduction studies) i elektromiografię (EMG-Electromyogram) wskazującą na zaburzenia połączeń pomiędzy mięśniami i zaopatrujących je nerwami.

Niezależnie od pochodzenia, początkowe postępowanie w przypadkach bólów kregosłupa jest takie same. Leczenie dolegliwości bólowych kręgosłupa polega na odpoczynku, przyjmowaniu leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych, fizykoterapii oraz manipu­lacji na kręgosłupie przez specjalnie szkolonych lekarzy osteopatów i chiropraktyków. Do dzisiaj nie ma idealnej metody na leczenie bólów kręgosłupa. Przyjmuje się, że pacjent nie powinien pozostawać w łóżku dłużej niż jeden dzień. Wczesne "uruchamianie" pacjenta skraca okres trwania bólu. Pacjenci powinni starać się wykonywać swoje codzienne czynności na ile im ból pozwala. Powinni unikać dźwigania i nagłych ruchów. Ból może się zmniejszyć po przyjęciu leków przeciwbólowych (Tylenol), przeciwzapalnych niesterydowych ( NSAID - Nonsteroidal Antiinflamatory Drugs, leki pochodne aspiryny), przeciwbólowych narkotycznych i ich kombinacji z lekami NSAID i Tylenolem. W przypadkach ostrych i opornych na leczenie można stosować najsilniejsze hormonalne leki przeciwzapalne, sterydy, podawane doustnie lub też wstrzykiwane dokręgosłupowo. Jeżeli bóle są powodowane przez bolesny skurcz mięśnia, bóle kręgosłupa czasami poprawiają się po zastosowaniu leków rozkurczających. Manipulacje na kręgosłupie czy podawanie sterydów są metodami często skutecznymi przy ostrych bólach kręgosłupa, ale statystycznie nie zmieniają czasu leczenia i prognozy na wyleczenie. Fizykoterapia poprzez nadzorowane ćwiczenia i kontrolowany wysiłek fizyczny zmniejszą i dolegliwości bólowe i przyspieszą powrót do pełnej sprawności i aktywności.

Okłady również są pomocne przy leczeniu bólow kręgosłupa. Zazwyczaj zimne okłady stosuje się przy kontroli ostrych dolegliwości bólowych, gorące wilgotne okłady stosuje się przy początkowym uruchamia­niu, ale są i tacy lekarze, którzy zalecają dwadzieścia minut zimne i dwadzieścia minut gorące okłady na zmianę. Obojętne jakie metody są stosowane, najważniejsza jest kontrola bólu i dynamika zmian w trakcie leczenia. Blokady nerwowe (nastrzykiwanie lekami miejscowo znieczulającymi zmieszanymi ze sterydami), czy zabiegi chirurgiczne na kręgosłupie są wykonywane bardzo rzadko i niosą ze sobą ryzyko dużych powikłań. Niestety, przy niektórych postaciach bólu pleców są to praktycznie jedyne możliwe metody pomocy pacjentowi. Z badań wynika, że nie ma długoterminowej różnicy pomiędzy pacjentami leczonymi operacyjnie, a pacjentami leczonymi zacho­wawczo. Operacja przyspiesza szybką redukcję bólu, ale nie ma wpływu na długoterminowe rokowanie. Usunięcie dysku nie ma wpływu na ból pleców, a poprawia tylko ból promieniujący do nóg.

Bardzo ważny jest psychologiczny aspekt odczuwania bólu. Pacjenci wiedząc, że nawet największy ból pleców najczęściej nie jest objawem poważnej choroby lepiej ten ból tolerują.