W jaki sposób korzystać z usług medycznych w Stanach Zjednoczonych? Jakie możliwości zapewnia amerykańska medycyna? Na jakich zasadach jest oparta? Jak reagować w nagłych przypadkach? Artykuł niniejszy będzie próbą odpowiedzi na te wątpliwości, często powracające w mojej praktyce lekarskiej.
Niejednokrotnie obserwuję sytuację, w której brak wiedzy na temat zasad korzystania z usług medycznych doprowadza do zagrożenia zdrowia lub życia pacjenta. Na przykład, niedawno zgłosiła się do mnie nowa pacjentka z "typowym" sercowym bólem klatki piersiowej (większość zawałów u kobiet przebiega bez "typowego" bólu wieńcowego). W takim przypadku miejsce pacjenta jest w szpitalnej izbie przyjęć (Emergency Department, Emergency Room - ER). Badanie fizyczne czy też EKG nie mają znaczenia przy wykluczaniu zawału. Pacjent musi mieć zrobione testy krwi na obecność enzymów rozpadu komórek mięśnia sercowego. Jeżeli testy krwi wykazują obecność tych enzymów, oznacza to uszkodzenie mięśnia sercowego i przyjmuje się że ból w klatce piersiowej był powodowany przez chorobę serca lub naczyń wieńcowych. Jeżeli dane testy są negatywne, powtarza się je po kilku godzinach, żeby być pewnym, że ten ból na pewno jest wynikiem uszkodzenia mięśnia sercowego. Jestem chyba jedynym lekarzem w Chicago, który ma dostęp do zestawów na przeprowadzanie tych testów u siebie w ośrodku medycznym i który te testy wykonywał, jednakże ze względów praktycznych lepiej jest przeprowadzić te testy w szpitalu. Wytłumaczyłem pacjentce powagę sytuacji i konieczność udania się do ER. Pozostało jej kilka tygodni aby dostać rządowy program ubezpieczeniowy Medicare, a w chwili wizyty nie posiadała żadnego ubezpieczenia. Wytłumaczyłem jej, że każdy szpital musi jej zapewnić leczenie, ale jeżeli obawia się pozostać z wysokimi rachunkami do płacenia, żeby udała się do szpitala powiatowego (Cook County Hospital), który zazwyczaj nie wysyła rachunków do pacjenta, albo do szpitala sieci szpitali katolickich, gdzie pracownice służb społecznych (Social Services) pomogłyby jej w uzyskaniu zapłaty za szpital z funduszy stanowych (Public Aid, Medicaid), albo do izby przyjęć najbliższego szpitala. Po upewnieniu się, że pacjentka i towarzyszący jej syn zrozumieli zalecenie wypuściłem ich z ośrodka. Po dwóch dniach syn pacjentki zadzwonił z zapytaniem, w którym szpitalu pacjentka mogłaby dostać Medicaid i dopiero po tak długiej zwłoce zawiózł matkę do szpitala. Ból w klatce piersiowej okazał się być bólem związanym z uszkodzeniem mięśnia sercowego i pacjentka musiała przejść leczenie zawału. Brak ubezpieczenia opóźnił leczenie zawału o kilka dni, opóźnienie, które mogło zakończyć się tragicznie. Kilka lat temu inny pacjent czekał z zawałem od czwartku do soboty aby do mnie przyjść, bo w piątek ośrodek zdrowia w Chicago był zamknięty.
Chciałbym abyście Państwo rozumieli, że z niektórymi problemami medycznymi nie można czekać. Jeżeli macie wątpliwości czy wasze dolegliwości świadczą o poważnej chorobie lepiej jest mieć diagnozę i potem czekać na ubezpieczenie, aniżeli czekać na ubezpieczenie nie mając diagnozy.
Przyjeżdżając do Stanów z Polski nie zawsze zdajecie sobie Państwo sprawę z różnic pomiędzy systemami leczniczymi obu krajów. Przyzwyczajeni do bezpłatnej, a jednocześnie taniej i niedoinwestowanej polskiej opieki medycznej często oczekujecie tego samego w tym kraju lub znając wysokie koszty leczenia, obawiacie się korzystać z usług medycznych w Stanach. Opisany poniżej system amerykańskiej opieki medycznej ułatwi, mam nadzieję, podjęcie właściwej decyzji dotyczącej leczenia w Stanach Zjednoczonych.
Najstarszy system opieki medycznej to "fee for service", co oznacza, że pacjent lub jego ubezpieczenie jest zobowiązany do zapłacenia rachunku medycznego według cen rynkowych. Rozbieżność cen na usługi medyczne w Stanach jest ogromna. Ta sama usługa medyczna przeprowadzona przez tego samego lekarza i w tych samych warunkach może kosztować dziesięć razy drożej lub dziesięć razy taniej w zależności od programu ubezpieczeniowego jaki Państwo posiadacie. Jeżeli nie posiadacie żadnego planu ubezpieczeniowego, możecie liczyć się z tym, że dostaniecie rachunek według najwyższych stawek za usługi medyczne, jednakże większość lekarzy ma specjalne stawki dla pacjentów nieubezpieczonych. Szpitale najczęściej nie udzielają ulg na usługi medyczne i oczekują, że ich rachunki zostaną zapłacone w całości, a posiadają dosyć sprawne komórki prawne do ściągania długów.
System ubezpieczeń typu zarządzanej opieki (manage care) PPO/HMO polega na tym, że pieniądze pochodzące od pracownika i jego pracodawcy przechodzą w zarządzanie administracji programów ubezpieczeniowych. Administracja programu ubezpieczeniowego podpisuje kontrakty z lekarzami, szpitalami, laboratoriami i tymi wszystkimi, którzy świadczą świadczenia medyczne na ściśle określonych warunkach. W umowie lekarza zazwyczaj znajdują się punkty o niekaralności kryminalnej i zawodowej, zdolności lekarza do wykonywania pracy (choroby, narkotyki), posiadaniu licencji stanowej, ubezpieczenia od błędów medycznych. Są tam również punkty o metodach kontroli i karania lekarza przez program ubezpieczeniowy jeżeli lekarz nie wywiązuje się z umowy lub też nieprawidłowo rozlicza się z ubezpieczeniem. Umowy z programami ubezpieczeniowymi są bardzo zbliżone i najczęściej stawki płacowe za usługi proponowane przez dane programy nie są podawane do wiadomości lekarzy. Stawki te najczęściej są proponowane i ustalane w zależności od ogólnie znanych stawek podawanych przez rządowy program Medicare (większość programow PPO) lub z wyliczeń własnych tabel (większość HMO). Stawki poszczególnych PPO/HMO mogą się znacznie różnić między sobą. Szczególnie duża różnica występuje pomiędzy stawkami HMO. Nieliczne HMO płacą za poszczególne zabiegi diagnostyczne (fee for service), ale większość płaci za poszczególnego ubezpieczonego członka miesięczne stawki (capitation fee), wymagając, aby część badań laboratoryjnych była wykonywana w ośrodkach lekarskich lub tylko w wyselekcjonowanych przez siebie laboratoriach i szpitalach. Stawki te wahające się od kilku do kilkunastu dolarów na miesiąc za dorosłą osobę i około trzydziestu dolarów za małe dzieci (ze względu na konieczność szczepień) najczęściej nie pokrywają wydatków ponoszonych przez lekarzy i szpitale i dlatego też cieszą się małą popularnością wśród lekarzy, a częste są przypadki zrywania kontraktów przez szpitale. Niektóre HMO obciążają lekarzy podstawowej opieki medycznej kosztami wizyt u specjalistów, wizyt w izbach przyjęć, czy też kosztów leczenia szpitalnego (!). Programy te następnie drukują książki z nazwiskami, telefonami i adresami lekarzy, którzy mają podpisane kontakty z PPO/HMO (network physicians). Pacjenci ubezpieczeni w PPO mogą korzystać z usług innych lekarzy (out of network), ale ponoszą wtedy większą odpowiedzialność finansową. Pacjenci posiadający HMO najczęściej nie mogą korzystać z usług medycznych innych lekarzy, a jeżeli już korzystają, są oni odpowiedzialni za całość rachunku. Wiele HMO zastrzega sobie prawo niepłacenia za rachunki szpitalne, jeżeli pacjent zgłosił się do ER nie informując wcześniej swego HMO (!). Tak jakby wizyty w ER dało się planować!
Od niedawna na rynku polonijnym są sprzedawane programy ubezpieczeniowe które "nie są ubezpieczeniami". Programy te oferują dostęp do usług medycznych po cenach usług medycznych programów PPO. Nie wiem jak to wygląda w praktyce, ale moje nazwisko też figuruje w niektórych z tych programów, chociaż nigdy nikt się mnie nie pytał o zgodę, a moje stawki dla pacjentów nieubezpieczonych są kilkakrotnie niższe niż musiałyby być poprzez te programy. Nie są to ubezpieczenia medyczne, tak że pacjent jest odpowiedzialny za całość rachunku, ale w pewnych sytuacjach (na przykład planowany zabieg, brak ubezpieczenia a konieczność pobytu w szpitalu) te plany mają sens.
Jeżeli nie macie Państwo żadnego majątku, przysługuje wam bezpłatne leczenie praktycznie w każdym szpitalu. Służby społeczne tychże szpitali powinny pomóc wam w wypełnieniu podania o fundusze stanowe na okres leczenia nagłych przypadków. Miasto Chicago też ma specjalne fundusze na leczenie osób poszkodowanych w wypadkach. Niestety, część prywatnych szpitali woli pozostawić pacjenta z ogromnymi rachunkami aniżeli zgodzić się na przyjęcie zapłaty od stanu, co by wiązało się z często dziesięciokrotną redukcją rachunku.
Sytuacja gości przyjeżdżających do Państwa w odwiedziny z Polski jest czasami kłopotliwa. Osobom z Polski z ważną lub nieważną wizą przysługują te same świadczenia medyczne co Amerykanom. Pomimo zaostrzenia prawa imigracyjnego, w nagłym przypadku każdy szpital ma obowiązek udzielić wam pomocy medycznej. Cook County Hospital tylko w nielicznych przypadkach wysyła rachunki do pacjentów. Aby się zabezpieczyć przed niespodziewanymi wydatkami najlepiej zrobicie, jeżeli poprosicie osoby odwiedzające was o wykupienie w Polsce ubezpieczenia od nagłych przypadków. Te nagle przypadki to nie musi być przejechanie na ulicy przez osiemnastokołową ciężarówkę albo wypadnięcie z samolotu. To może być każdy ból w klatce piersiowej, ból brzucha lub głowy lub cokolwiek co waszym gościom zaczęło dolegać od momentu przyjazdu. Ubezpieczenia te są naprawdę niedrogie (jak na razie), dają wam gwarancję, że nie będziecie mieli problemów z leczeniem gościa gdy zajdzie taka potrzeba. Niedogodnością tych programów jest to, że często trzeba płacić w momencie świadczenia usług medycznych, a zwrot kosztów nastąpi po powrocie do kraju (część ubezpieczeń honoruje pełnomocnictwo i osoby poszkodowane mogą dostać zwrot wydatków jeszcze podczas swego pobytu w Stanach).
Na zakończenie chciałbym abyście Państwo zapamiętali, że lepiej wiedzieć jaką mamy chorobę i wtedy czekać, aniżeli czekać z różnych względów, nie wiedząc na co chorujemy.
