O odchudzaniu się raz jeszcze

Na przestrzeni tylko jednego pokolenia doszło do powstania prawdziwej epidemii choroby, która jest już powszechnie uznawana za największy problem zdrowotny Ameryki. Otyłość (obesity), bo to o niej mowa, traktowana do niedawna jako dosyć łagodny objaw chorób takich jak niedoczynność tarczycy, cukrzyca, depresja, z czasem zajęła pierwsze miejsce jako główna przyczyna przedwczesnych zgonów z powodu choroby niedokrwiennej serca, udarów mózgu, czy cukrzycy. Otyłość w dużej mierze jest odpowiedzialna za nadciśnienie, cukrzycę, miażdżycę naczyń tętniczych. Z drugiej strony, redukcja nadwagi przyczynia się do lepszej kontroli ciśnienia krwi, cukru, cholesterolu, zmniejsza ryzyko miażdżycy naczyń krwionośnych i powoduje zmniejszenie ryzyka przed­wczesnych zgonów.

Obecnie przyjmuje się, że otyłość jest chorobą przewlekłą. Przyczyny otyłości nie są dokładnie poznane, ale wyróżnia się czynniki genetyczne, metabo­liczne, zaburzenia regulacji ośrodka apetytu w mózgu, czynniki środowiskowe, psychospołeczne, kulturalne, ekonomiczne. Do otyłości dochodzi, gdy nadmierne spożycie pokarmów nie jest wyrównywane wydatkami energetycznymi na nasz metabolizm i aktywność fizyczną. W tej chwili przyjmuje się, że otyłość rzadko, o ile w ogóle, może być wyleczona, a do jej kontroli używa się tych samych środków jak do kontroli każdej choroby przewlekłej: długoterminowego wsparcia, edukacji pacjentów, kontrolowania wyników leczenia i umacniania pacjentów w przekonaniu o słuszności ich postępowania.

Do identyfikacji otyłych pacjentów jest używany Indeks Masy Ciała (Body Mass Index - BMI) obliczany na podstawie wzoru BMI = waga ciała (kg)/ kwadrat wzrostu (m ²). Dla ułatwienia obliczania BMI stosuje się tabelę, w której znając wagę i wzrost pacjenta bardzo szybko można sprawdzić czy znajduje się on w grupie osób otyłych, z nadwagą, czy też ma prawidłową wagę. Przyjmuje się, że prawidłowy BMI zawiera się pomiędzy 18.5 do 24.9. Osoby z BMI poniżej 18.5 mają niedowagę, a osoby z BMI powyżej 25 mają nadwagę. Definicja otyłości obejmuje wszystkich z BMI powyżej 30, przy czym osoby z BMI powyżej 40 zalicza do otyłości śmiertelnej (morbid obesity).

Zarówno tabel jak i wzoru nie stosuje się do kulturystów, dzieci, osób starszych i kobiet w ciąży, a także osób ze skrzywieniami kręgosłupa.

Jeżeli osoba badana należy do osób otyłych, zaleca się sprawdzenie dodatkowych czynników, które często są związane z otyłością. Sprawdza się ciśnienie krwi, układ sercowo-naczyniowy, poziom cholesterolu, i cukru. Ustala się, czy pacjent cierpi na zaburzenia snu, niepłodność, reumatyzm, zaburzenia krążenia żylnego w nogach, nietrzymania moczu, refluks żołądkowo-przełykowy. Ustalenie powyższych zaburzeń pozwala na zwrócenie uwagi pacjenta, że zmniejszenie wagi poprawi kontrolę tychże zaburzeń. Największym problemem z rozpoczęciem leczenia otyłości jest gotowość pacjenta. Podobnie jak z rzucaniem palenia, jeżeli pa­cjent nie chce się leczyć nawet pomimo istniejącego dużego zagrożenia dla jego zdrowia i życia, to praktycznie nic nie można zrobić.

Jeżeli pacjent wykazuje zainteresowanie zrzuceniem nadmiernej wagi należy mu przedstawić jego wagę docelową, obliczyć niedobór kaloryczny w posiłkach, a także kontrolować trwałe zmiany w trybie życia pacjentów. Te trwałe zmiany to zmniejszenie ilości kalorii w posiłkach poprzez zmianę składu jakościowego i ilościowego posiłków, zwiększenie aktywności fizycznej, w krańcowych przypadkach otyłości śmiertelnej, również zabiegów chirurgicznych. Otyłość śmiertelna jest defi­niowana jako BMI powyżej 40 lub dwukrotna waga wagi idealnej obliczonej dla danej osoby. Wagę idealną można obliczyć na podstawie naszego wzrostu w stopach. Dla kobiet przyjmuje się 100 funtów wagi na 5 stóp wzrostu i 5 funtów na każdy cal powyżej pięciu stóp. Dla mężczyzn przyjmuje się 105 funtów na 5 stóp wzrostu i 6 funtów na każdy cal powyżej. Tak więc idealna waga kobiety mierzącej 5 stóp 5 cali wzrostu to 125 funtów, a mężczyzny o tym samym wzroście to 135 funtów.

Największym problemem związanym z otyłością jest miażdżyca naczyń tętniczych, choroba odpowiedzialna za zawały serca, udary mózgu, tętniaki aorty, zaburzenia krążenia w nogach. Czynniki ryzyka związane z miażdżycą to, oprócz otyłości, starzenie się, historia rodzinna miażdżycy, palenie papierosów, nadciśnienie, cukrzyca, nadmiar złego i niedobór dobrego cholesterolu, siedzący tryb życia. Ryzyko miażdżycy dramatycznie rośnie wraz ze wzrostem ilości czynników ryzyka u danej osoby, a u osób z cukrzycą lub zespołem metabolicznym przyjmuje się za pewnik, że te osoby już mają rozwiniętą miażdżycę. Dla przypomnienia, zespół metaboliczny wymaga wystąpienia trzech spośród pięciu cech definiujących, a te cechy to obwód brzucha powyżej 102 centymetrów dla mężczyzn i 88 centymetrów dla kobiet, poziom cukru we krwi na czczo powyżej 110 mg/dl, poziom trójglicerydów we krwi na czczo powyżej 150 mg/dl, poziom HDL poniżej 40 mg/dl dla mężczyzn i poniżej 50 mg/dl dla kobiet, ciśnienie tętnicze krwi powyżej 130/85 mmHg.

Otyłość zwiększa ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe. Otyli mężczyzni mają o 52%, a otyłe kobiety o 62% większe szanse śmierci na raka aniżeli ich szczuplejsi rówieśnicy. Otyli częściej chorują na raka wątroby, macicy, szyjki macicy, jajników, przełyku, żołądka, trzustki, jelita grubego, piersi, prostaty, nerek, raków krwi (chłoniaków, białaczek).

Do rozpoczęcia procesu odchudzania wymagane jest przygotowanie pacjenta. Pacjent musi chcieć schudnąć, ponadto dobrze jeżeli wie, dlaczego tego chce, musi mieć silną motywację i najlepiej jeżeli już parę razy próbował to zrobić sam. Jedyne przeciw­wskazania to ciąża, karmienie piersią, niekontrolowane zaburzenia psychiatryczne, niekontrolowane choroby medyczne, kamica woreczka żółciowego, osteoporoza.

Pacjentom z BMI poniżej 30 zaleca się utrzymywanie wagi pomiędzy 20-27, pacjentom z BMI powyżej 30 zaleca się zrzucenie BMI o dwie jednostki poniżej ich obecnego BMI. Obniżenie wagi odbywa się poprzez zmniejszenie dowozu energii (diety) lub zwiększenie jej wydatku (ćwiczenia).

Do obliczenia naszych potrzeb kalorycznych używamy wzoru na naszą idealną wagę ciała. Po obliczeniu naszej idealnej wagi ciała w funtach mnożymy wynik przez 10 i otrzymujemy ilość kalorii niezbędnych do podtrzymania naszych podstawowych potrzeb metabolicznych. Jeżeli mamy lekką pracę, do powyższego wzoru doliczamy 20% obliczonych kalorii, gdy pracujemy ciężko należy dodać 50% obliczonych kalorii. W ten sposób obliczymy nasze dzienne zapotrzebowanie kaloryczne wystarczające na podtrzymanie naszej wagi. Aby zacząć wagę tracić, musimy dostarczać mniej kalorii. Im większa różnica pomiędzy naszym zapotrzebowaniem a dostarczanymi kaloriami, tym szybciej zaczniemy tracić na wadze. Zaleca się ćwiczenie pięć razy na tydzień po pół godziny, najlepiej pływanie lub jazdę na rowerze.

Ze względu na ilość kalorii, diety dzieli się na średniodeficytowe (1200 kcal/dzień), niskokaloryczne (800-1200 kcal/dzień), bardzo niskokaloryczne (poniżej 800 kcal/dzień). Skutki uboczne diet niskokalorycznych to ogólne osłabienie, przejściowe wypadanie włosów, kamica pęcherzyka żółciowego, utrata masy mięśniowej, zmniejszenie dziennego zapotrzebowania energetycznego, zaburzenia elektrolitowe, stany niedoborowe, dna moczanowa. Przeciętny niedobór 500 kcal/dzień powoduje utratę wagi około jednego funta na tydzień. Utrata 1-2 funtów na tydzień nie powinna powodować żadnych problemów zdrowotnych, a w czasie pierwszych pięciu miesięcy zaleca się utratę do 10% wagi ciała.

Farmakologiczne leczenie otyłości jest leczeniem krótkotrwałym i ma charakter tylko wspomagający. Niestety, wszystkie dostępne obecnie leki mają również działanie uboczne. Podwyższenie ciśnienia krwi, nietrzymanie kału, czy fizyczne uzależnienie od leku to tylko niektóre z nich. Leki na odchudzanie dostępne bez recept zawierały najczęściej efedrynę, lek na tyle niebezpieczny, że niedawno jego sprzedaż została prawnie zakazana w stanie Illinois.

W przypadkach krańcowych, szczególnie u pacjentów ze śmiertelną otyłością, stosuje się również metody chirurgiczne. Metody te najczęściej mają na celu zmniejszenie pojemności żołądka lub zmianę przepływu pokarmu przez układ pokarmowy, co doprowadza do zaburzeń w trawieniu i wchłanianiu jedzenia. Metody chirurgiczne są metodami inwazyjnymi, niosącymi ze sobą duże ryzyko powikłań (jeden na sto pacjentów umiera w czasie zabiegu lub bezpośrednio po nim), jednakże zabiegi te dramatycznie redukują ryzyko przed­wczesnych zgonów związanych ze śmiertelną nadwagą. Są dowody na to, że osoby z BMI powyżej 45 żyją o 22% krócej aniżeli osoby z prawidłową wagą.

Głównym problemem związanym z utratą wagi jest utrwalenie uzyskanego wyniku. Większość osób powraca do swojej nadwagi już w trakcie pierwszego roku od momentu przejścia na jakąkolwiek dietę odchudzającą. Zmiany w stylu życia, a szczególnie kontynuacja diety i aktywności ruchowej dają najlepsze efekty długoplanowe. Samokontrolę jedzenia i aktywności można wzmocnić prowadzeniem dzienniczka diety i aktywności. Zalecana jest redukcja stresu i nauka odprężania się i rozluźniania. Należy unikać jedzenia w restauracjach i "fast foodach". Jedzenie powinno się kupować wtedy, kiedy nie jesteśmy głodni, a nasze dobre zachowanie związane z utratą wagi powinno być od czasu do czasu nagradzane jedzeniem tego, co lubimy i wsparciem ze strony rodziny i przyjaciół. Ważna jest okresowa ewaluacja istniejących problemów medycznych i monitorowanie ich poprawy w miarę utraty wagi.

Istnieje dużo zorganizowanych programów odchudzania zatrudniających dietetyczki, lekarzy, psychologów, prywatnych trenerów. Programy te często zaopatrują swoich uczestników w posiłki na okres utraty wagi jak i też jej podtrzymania.

Nie chciałbym nikogo zniechęcać do odchudzania się, ale badania długofalowe na temat utraty wagi nie są zachwycające. Diety niskokaloryczne powodują przeciętną utratę wagi o 8% w czasie pierwszego roku, ale odbudowanie prawie wszystkich straconych funtów następuje w drugim roku. Zmiany wagi w trakcie diet niskokalorycznych-niskotłuszczowych (wegetariań­skich, Ornisha) są takie same jak w trakcie diet niskokalorycznych, czyli odbudowanie wagi w drugim roku. Programy ćwiczeń fizycznych nie są w stanie znacząco obniżyć wagi, natomiast połączenie ćwiczeń z dietą niskokaloryczną daje bardzo dobre wyniki krótkoterminowe, jednakże badania wieloletnie dokumentują odbudowę nadwagi do wartości sprzed rozpoczęcia programów. Zmiany trybu życia w połączeniu z dietą również nie dają zadowalających wyników według istniejących pięcioletnich badań, a odbudowanie nadwagi zachodzi szybko po zaprzestaniu programów. Diety niskowęglowodanowe ( Atkinsa, najprawdopodobniej Kwaśniewskiego) również muszą mieć obniżoną ilość kalorii, aby doprowadzić do utraty wagi ciała, a w chwili obecnej brakuje danych na temat ich długofalowych skutków. Hipnoza i akupunktura nie mają żadnego trwałego skutku na utratę wagi.

Nie jestem najlepszym "motywatorem" do zmuszania moich pacjentów do zrzucania nadmiernej wagi. Cztery lata temu sam bez problemu pozbyłem się trzydziestu funtów, ale to już bardzo odległa historia. Moja siedmio­letnia córka ciągle się dopytuje, kiedy w końcu nastąpi ten poród. Pocieszam się tym, że moja o głowę ode mnie niższa babcia ważyła tyle samo co ja, i w pełni zdrowia dożyła dziewięćdziesięciu ośmiu lat. Niestety, coraz więcej danych świadczy o tym, że otyłość jest groź­ną chorobą i że trzeba będzie coś z tym w końcu zrobić.

Doktor medycyny Błażej Łojewski, M.D. 

(Blazej Lojewski)