Łuszczyca (psoriasis) jest jedną z najczęściej spotykanych chorób skóry. Przyjmuje się, że w Stanach Zjednoczonych dotyczy ona od jednego do trzech procent całej populacji. Dokładną częstotliwość występowania jest dosyć trudno określić ze względu na różnicę w manifestowaniu się objawów choroby. Łuszczyca często objawia się jako mała zmiana płytkowa (płytka, gródka łuszczycowa - psoriatic plaque) na skórze, na którą wielu ludzi nie zwraca nawet uwagi. Łuszczyca może również przebiegać jako choroba ogólnoustrojowa i zmiany patologiczne mogą dotyczyć stawów i narządów wewnętrznych.
Łuszczyca może zacząć się praktycznie w każdym wieku, ale najczęściej uwidacznia się pomiędzy szesnastym a dwudziestym drugim i pięćdziesiątym siódmym a sześćdziesiątym rokiem życia. Łuszczyca występuje u wszystkich ras, ale częściej występuje u Skandynawów, a rzadziej u Japończyków i Afrykańczyków. Bardzo rzadko spotyka się łuszczyce u Indian Amerykańskich. Choroba ta występuje proporcjonalnie wśród kobiet i mężczyzn, a ponad połowa pacjentów ma historię rodzinną łuszczycy. Bliźniaki jednojajowe (monozygotic), wywodzące się z tej samej zapłodnionej komórki jajowej, mają ponad dwie trzecie szansy, że razem będą chorować na łuszczycę. Tylko dwadzieścia procent bliźniaków wywodzących się z dwóch różnych komórek jajowych ma szansę na wspólny rozwój łuszczycy.
Z powyższych danych wynika, że łuszczyca jest chorobą genetyczną. Współczesna medycyna zna geny, których obecność zwiększa ryzyko powstania łuszczycy. Na szczęście obecność tych genów nie oznacza automatycznie posiadania choroby. Różna jest ekspresja (uwidacznianie się) genów łuszczycowych, i z tego też względu wielu ludzi z genami łuszczycy pozostaje bez żadnych objawów, mogąc jednocześnie przekazywać te geny swoim dzieciom.
Problem dziedziczenia się łuszczycy jest związany również z istnieniem co najmniej kilku genów łuszczycy. Kombinacje różnych genów, jak też ich różna ekspresja doprowadza do tego, że łuszczyca charakteryzuje się całym spektrum obrazu chorobowego od przebiegu bezobjawowego, do choroby, która poważnie zaburza możliwość funkcjonowania pacjenta. Również czynniki zewnętrzne, takie jak stres, palenie papierosów, alkoholizm, zakażenie HIV, ekspozycja skóry na działanie promieni słonecznych, ma wpływ na przebieg kliniczny i długość trwania nawrotów łuszczycy. Najważniejsze geny łuszczycy są związane z układem genów leukocytów (HLA) i czynnika martwicy guzów (tumor necrosis factor).
Jak już wyżej wspomniałem, łuszczyca najczęściej dotyczy skóry, ale może również dotyczyć paznokci, błon śluzowych, układu pokarmowego, stawów. Najczęstszym wykwitem łuszczycy jest płytka łuszczycowa (psoriatic plaque), opisywana jako ostro ograniczona, zaczerwieniona, łuszcząca się płytka na skórze, która może swędzieć, boleć, lub też doprowadzać do ograniczeń ruchu jeżeli występuje w okolicy stawów, lub też do szpecących zmian na skórze jeżeli jest ona związana ze ściąganiem zdrowej skóry otaczającej.
Łuszczyca jest chorobą komórek odpornościowych, limfocytów. Nieprawidłowości genetyczne tychże komórek doprowadzają do atakowania komórek skóry, które z kolei zaczynają się nieprawidłowo dzielić i różnicować. W zdrowej skórze komórki naskórka rozwijają się w przeciągu 21-28 dni, w płytkach łuszczycowych ten sam proces zabiera 3-4 dni.
Najczęstszą postacią łuszczycy jest łuszczyca pospolita (psoriasis vulgaris), charakteryzująca się występowaniem łusek skórnych. Te łuski/płytki bardzo łatwo złuszczają się przy zadrapaniu, doprowadzając do punkcikowatych krwawień z miejsca zadrapania. Płytki te najczęściej występują symetrycznie, rzadko w miejscach odsłoniętych, a najczęściej dotyczą łokci, kolan, okolicy krzyżowej, pośladków i owłosionej skóry głowy. W przypadkach krańcowych łuszczyca dotyczy całej skóry ciała lub też występuje jako pojedyńcza mała płytka w dowolnym miejscu na skórze.
Zmiany na pazokciach powodowane przez łuszczycę są dosyć zróżnicowane i mogą zwiastować łuszczycowe zapalenia stawów. Paznokcie w trakcie przebiegu łuszczycy mogą wykazywać punkcikowate zagłębienia, rozwarstwienia, rozszczepienia. Czasami przy przebiegu łuszczycy może dochodzić do nadmiernego rogowacenia naskórka pod paznokciami.
Zmiany skórne łuszczycy mogą mieć kształt kropel (guttate psoriasis), lub być ograniczone tylko do palców dłoni (nail psoriasis). Nowe płytki łuszczycowe mogą pojawiać się w miejscach zwiększonego ucisku na skórę, jak też i w miejscach nagłych, nawet drobnych urazów.
Łuszczyca w chwili obecnej jest chorobą przewlekłą, której nie można wyleczyć. Współczesna medycyna dysponuje lekami, które pozwalają łuszczycę kontrolować, ale jej powrót po zaprzestaniu leczenia, jest tylko kwestią czasu. Do leczenia łuszczycy stosuje się leki działające miejscowo, fototerapię, leki ogólnoustrojowe. Poszczególne leki można stosować jako samodzielne leczenie, stosować ich kombinacje jak również leczenie naprzemienne, cykliczne.
Zróżnicowanie obrazu klinicznego łuszczycy odpowiada różnorodności sposobów jej leczenia. Każdy pacjent wymaga indywidualnego podejścia przez lekarza, jak też leczenia, które jest dla niego najlepsze. Na różnorodność leczenia mają wpływ takie czynniki, jak styl życia, zasięg zmian łuszczycowych, współistniejące problemy medyczne, realistyczne oczekiwania pacjentów. Do leczenia łuszczycy najczęściej używane są środki miejscowe, takie jak maści i kremy z lekami mającymi wpływ na tworzenia płytek skórnych.
W najłagodniejszych formach łuszczycy do jej leczenia można używac środków nawilżających lub keratolitycznych. Do leczenia bardziej zaawansowanych form używa się sterydów, analogów witaminy D, smoły dziegciowej (coal tar), retynoidów (pochodne witaminy A).
Środki nawilżające (wazelina, aquaphor), używa się do zmiękczania płytek łuszczycowych a co za tym idzie zwiększania elastyczności skóry. Środki te zmniejszają również świąd, zaczerwienienie, nadwrażliwość, łuszczenie się i powiększanie się płytek u około 35% pacjentów. Środki te bardzo rzadko powodują miejscowe powikłania, a i te są bardzo łatwe do kontroli.
Dodatek środków keratolitycznych (np. kwasu salicylowego), umożliwia usunięcie nadmiaru łusek skórnych i wygładzenie płytki łuszczycowej. Kwas salicylowy poprawia również penetrację skóry przez inne leki stosowane miejscowo do leczenia łuszczycy.
Najczęstszymi lekami używanymi do leczenia łuszczycy są sterydy. Sterydy o różnej sile działania, różnym stężeniu, w postaci maści, kremów, żeli były lub są używane przez wszystkich pacjentów z łuszczycą. Są to leki bardzo dobrze poznane, bezpieczne, stosunkowo tanie. Sterydy działają poprzez mechanizmy przeciwzapalne, immunosupresyjne (zmniejszają miejscową odpowiedź układu immunologicznego), przeciwrozrostowe (antiproliferative). Sterydy zmniejszają również miejscowy przepływ krwi w płytkach skórnych.
Stosowanie silnych sterydów na dużej powierzchni skóry może doprowadzić do niewydolnosści nadnerczy, co na szczęście zdarza się niezmiernie rzadko. Częściej dochodzi do zmian przebarwieniowych skóry i do zaniku efektywnosci sterydów stosowanych miejscowo.
Roztwory smoły dziegciowej są stosunkowo tanie i można je bezpiecznie stosowacć na dużych obszarach skóry i przez długi czas. Smoła ta ma działanie przeciwświądowe, przeciwbakteryjne, jak też przeciwrozrostowe. Stosowana jest najczęściej w postaci kąpieli lub szamponów.
Analogi witaminy D pozwalają na prawidłowe dojrzewanie komórek skóry i hamują nadmierny rozrost komórek naskórka. Leki te dosyć często powodują stany zapalne w miejscu stosowania i z tego też powodu powinne być bardzo ostrożnie stosowane, szczególnie na twarzy. Skuteczność tych leków jest porównywalna ze skutecznością sterydów.
Retynoidy normalizują nieprawidłowe dojrzewanie komórek naskórka, zmniejszają ich namnażanie, jak też i redukują stany zapalne. Zastosowane razem ze sterydami zmniejszają ich niepożądany efekt na zanik skóry, co pozwala na wydłużenie leczenia sterydami.
Wszystkie powyższe leki miejscowe można stosować w połączeniu z napromieniowywaniem promieniami ultrafioletowymi. Promieniowanie ultrafioletowe może być pochodzenia naturalnego (słońce), lub sztucznie wytwarzane w specjalnych lampach opalających (łóżka opalające nie dają tego samego efektu). Trzeba pamiętać, że przy nadmiernym naświetlaniu promieniowaniem ultrafioletowym zwiększa się ryzyko wystąpienia raka skóry.
U niektórych pacjentów z łuszczycą skóra poprawia się po zastosowaniu technik redukcji stresu.
Łuszczycowe zapalenie stawów leczy się doustnymi niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi, solami złota, metotrexatem, azathiopryną. Skuteczność leczenia z zastosowaniem tych leków jest bardzo dobra, natomiast objawy uboczne są częstsze i poważniejsze, niż przy zastosowaniu leków miejscowych. Przy leczeniu łuszczycowego zapalenia stawów unika się używania doustnych sterydów, gdyż pomimo ich skuteczności, dochodzić może do gwałtownego pogorszenia objawów skórnych wraz z przerwaniem podawania sterydów.
Od kilku lat do leczenia łuszczycy stosuje się inhibitory czynnika wzrostu guzów. Leczenie to polega na zmianie reaktywności układu immunologicznego poprzez regularne podawanie zastrzyków z tymże inhibitorem. Jest to bardzo skuteczne leczenie, jednakże tak jak i inne leczenia oddziałujące na układ immunologiczny, może doprowadzić do uaktywnienia istniejących stanów zapalnych (np. gruźlicy).
Bardzo ważnym punktem leczenia łuszczycy jest realistyczne oczekiwanie pacjenta odnośnie wyników leczenia. Zazwyczaj leczenie powinno zostać przerwane w momencie, gdy skóra objęta procesem chorobowym ma taką samą konsystencję, jak skóra zdrowa. Samo przebarwienie skóry (zaczerwienienie) w miejscach płytek, nie wymaga dalszego leczenia. Zbyt długie leczenie zaostrzeń łuszczycy zwiększa ryzyko powikłań, nie poprawiając efektu kosmetycznego. Są też pacjenci, którzy przyzwyczaili się do łuszczycy, nauczyli się z nią żyć i nawet zaawansowane zmiany zbytnio im nie przeszkadzają.
Doktor medycyny Błażej Łojewski, M.D.
(Blazej Lojewski)
