Choroba Alzheimera jest najczęstszą postacią zaburzeń pamięci i osobowości u osób dojrzałych po 65 roku życia. Pomimo jej rozpowszechnienia u pięciu milionów ludzi w Stanach Zjednoczonych, jest to choroba ciągle lekceważona i nierozpoznawana u ponad połowy chorych. Nawet po wystawieniu diagnozy, pacjenci często nie otrzymują odpowiedniego leczenia.
W wieku powyżej 65 roku życia ryzyko zachorowania na chorobę Alzheimera podwaja się co pięć lat, i w wieku 85 lat dotyczy już co trzeciej osoby. Ze względu na szybkie starzenie się społeczeństwa amerykańskiego przyjmuje się, że do roku 2050 liczba chorych na chorobę Alzheimera sięgnie około 14 milionów.
Już teraz koszty związane z opieką nad pacjentami z chorobą Alzheimera są ogromne. Ze względu na upośledzenie sprawności umysłowej, choroba ta w końcowym stadium doprowadza do całkowitej zależności pacjenta od opieki z zewnątrz. Koszty tejże opieki ponoszone przez najbliższych lub społeczeństwo są olbrzymie. Jest to trzecia najdroższa choroba w Stanach, której koszta oblicza się na ponad 100 miliardów dolarów rocznie. Dochodzą do tego dodatkowe koszty związane z utratą produkcyjności osób dotkniętych tą chorobą, które szacuje się na 36 miliardów dolarów. Wydatki na opiekę nad jednym pacjentem z chorobą Alzheimera wynoszą przeciętnie 174.000 dolarów w trakcie jego życia. Powyższe dane statystyczne są obliczane na podstawie analizy sytuacji tylko połowy pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą Alzheimera, z których tylko nieznaczna część jest leczona. Całkowite wydatki przy zapewnieniu wszystkim pacjentom z chorobą Alzheimera pomocy byłyby prawdopodobnie około czterokrotnie większe.
Problem z diagnozą choroby Alzheimera polega na tym, że jest to choroba zdefiniowana jako zaburzenie cytopatologiczne komórek nerwowych i jest diagnozowana na podstawie badania mikroskopowego komórek mózgowych. Nikt jednak nie pobiera wycinków mózgu do badań histopatologicznych po to aby rozpoznać chorobę Alzheimera jeszcze za życia pacjenta. Wywiad medyczny, badanie fizykalne, neurologiczne, badanie stanu umysłowego pacjenta, dodatkowe badania laboratoryjne i badanie tomograficzne lub magnetyzmu rezonansowego mózgu zezwala na zdiagnozowanie choroby Alzheimera z dokładnością 80-90%.
Kryteria potrzebne do zdiagnozowania choroby Alzheimera to zaburzenia pamięci i jedno z poniższych: utrata zdolności wysławiania się w mowie, piśmie, znakach (aphasia), utrata zdolności wykonywania rutynowych czynności (np. ubieranie się, jedzenie - apraxia), utrata zdolności analizowania bodźców płynących z naszych narządów zmysłów (agnosia) lub niemożliwość wykonywania poleceń (executive dysfunction).
Zgodnie z definicją choroby Alzheimera powyższe zaburzenia muszą powodować zaburzenia w czynnościach życiowych pacjenta i stopniowo pogarszać się z upływem czasu. Zaburzenia te nie mogą być powodowane przez ostre stany zaburzeń świadomości (delirium), jak też i inne choroby centralnego układu nerwowego, choroby ogólnoustrojowe, nadużywanie alkoholu lub narkotyków, depresje lub jakiekolwiek inne zaburzenia psychiatryczne.
Upraszczając, choroba Alzheimera to powolny i pogarszający się zanik pamięci doprowadzający do zaburzeń w wykonywaniu codziennych czynności (activities of daily living-ADL), zachowania się i zdolności umysłowych (cognition).
Same zaniki pamięci nie są wystarczające do zdiagnozowania choroby Alzheimera. Muszą im towarzyszyć zaburzenia językowe, motoryczne, jak też analityczne. Powolny początek i stopniowe pogarszanie się powyższych czynności jest również niezbędne do postawienia trafnego rozpoznania. Z tego też względu rozpoznanie i wystawienie diagnozy choroby Alzheimera może trwać nawet kilka lat.
Z drugiej strony, ze względu na częstotliwość występowania, choroba Alzheimera jest najczęstszą przyczyną zaników pamięci i zaburzeń funkcjonowania pacjentów. Zaburzenia psychiatryczne często towarzyszą chorobie Alzheimera. Około 70% pacjentów z chorobą Alzheimera wykazuje objawy depresji, socjalnego wycofania, myśli samobójczych już na dwa lata przed diagnozą. Halucynacje, paranoje, deluzje, oskarżenia dotyczą około 45% pacjentów w momencie diagnozy, a ponad 81% pacjentów jest rozdrażnionych, nadmiernie pobudzonych i agresywnych 10 miesięcy po zdiagnozowaniu.
W klinikach stosuje się kilka testów ułatwiających diagnozę choroby Alzheimera. Najważniejszy z nich - to test na minimalne badanie stanu świadomości (Mini-Mental State Exam - MMSE), już od dziesiątek lat używany w Stanach. Badanie to, w formie testu, składa się ze standardowych pytań i poleceń. Test ten jest taki sam we wszystkich klinikach, i za każdym razem jest przeprowadzany w taki sam sposób, w tej samej kolejności. Bardzo ważnym jest, aby test, wykonany na przestrzeni lat nawet przez różne osoby na tym samym pacjencie, dał się porównać do jego wcześniejszych testów. Najszybszym testem przesiewowym jest przeliterowanie do tyłu wyrazu "świat" (world). Osoby, które mają z tym problem powinny przejść przez cały, trzydziestopunktowy test. Ze względu na różnice językowe, test ten powinien być wykonywany w języku, w którym pacjent ma najmniejsze problemy komunikowania się (ojczystym). Możecie państwo zastosować ten test na sobie lub swoich bliskich.
Innym testem pomocnym przy diagnozowaniu choroby Alzheimera jest test rysowania zegara (clock-drawing test). Pacjent dostaje czystą kartkę papieru z poleceniem narysowania tarczy zegara z napisanymi wszystkimi numerami od jednego do dwunastu odpowiadającymi prawidłowemu rozłożeniu na tarczy zegara. Po wykonaniu tego polecenia pacjent powinien narysować wskazówki zegara w położeniu na godzinie 11:10.
Powyższe testy mogą się wydać Państwu łatwe, ale pacjentom z chorobą Alzheimera sprawiają one dosyć dużo kłopotów, a po ich wykonaniu pacjenci są często poddenerwowani, że musieli odpowiadać na "głupie" pytania.
Powyższe testy nie są doskonałe, i jak już wcześniej wspomniałem, powolny i często kilkuletni postęp choroby jest niezbędny do postawienia trafnej diagnozy. Wynik badania MMSE zależy również od wieku i wykształcenia. Pacjenci z wykształceniem wyższym lepiej sobie radzą z tym testem.
Badania laboratoryjne w celu wykluczenia innych przyczyn zaburzeń pamięci, a zalecane przez Amerykańską Akademię Neurologiczną (American Academy of Neurology), to morfologia krwi, stężenie elektrolitów we krwi, poziom cukru, mocznika, kreatyniny, witaminy B12, badanie funkcji wątroby, tarczycy. Badania przesiewowe w kierunku wykrycia depresji również powinny być przeprowadzone. Historia urazów głowy, udarów mózgu, padaczki, nowotworów, nietrzymanie moczu lub kału, jakiekolwiek objawy ogniskowe (np. niesymetryczna słabość kończyn, niesymetryczne odruchy ze ścięgien), nagłość wystąpienia objawów, jak też ich szybki postęp powinny być zbadane przy pomocy tomografii komputerowej lub badań rezonansu magnetycznego mózgu. Testy, które mogą przynieść dodatkowe informacje na temat zaników pamięci pacjenta, ale które nie powinny być rutynowo stosowane przy jego ewaluacji, to badania na kiłę, badanie elekroencephalograficzne (EEG), badania genetyczne.
Podstawą opieki chorych na chorobę Alzheimera jest zapewnienie im bezpieczeństwa, szacunku, higieny psychicznej i strukturyzacji życia (safety, serenity, sanity and structure).
Bezpieczne otoczenie, to takie, w którym pacjent może funkcjonować bez ryzyka zranienia się. Używa się takich samych zabezpieczeń jak dla dzieci (w zależności od stanu zdrowia pacjenta ogranicza się dostęp do urządzeń i narzędzi niebezpiecznych takich jak żelazka, noże, kuchenki gazowe i elektryczne). Powinno się ograniczyć lub wykluczyć konieczność jazdy samochodem i możliwość podejmowania jakichkolwiek decyzji finansowych.
Szacunek do pacjenta powinien być zachowany, gdyż pacjenci najczęściej pozytywnie reagują i słuchają poleceń wydawanych w ciepłym, przyjaznym tonie. Opiekunowie powinni zachowywać się spokojnie w obecności chorych, aby nie wywoływać zbędnych lub nadmiernych napięć.
Zasada higieny psychicznej dotyczy tak samo pacjenta jak też i jego opiekunów. Osoby opiekujące się chorymi na chorobę Alzheimera bardzo często są przez otoczenie lub też przez siebie samych izolowane od spo-łeczności. Większe zrozumienie istoty choroby przez otoczenie może zapewnić lepszą opiekę dla pacjenta i jego opiekuna. Opiekun powinnien mieć również czas do swego wyłącznego użytku.
Strukturyzacja życia pacjenta z chorobą Alzheimera polega na zapewnieniu mu regularnych zajęć zgodnych z rozkładem dnia. Rutyna w wykonywaniu czynności dnia codziennego pozwala pacjentom na funkcjonowanie na możliwie najwyższym poziomie ich sprawności umysłowej i fizycznej. Napisy na szafkach i podpisane zdjęcia bliskich są niezbędne w późniejszym stadium choroby.
Do leczenia farmakologicznego choroby Alzheimera używa się leków z grupy inhibitorów acetylocholinoesterazy i butyrylcholinesterazy. Leki te pozwalają pacjentom żyć dłużej i niezależniej. Co więcej, w trakcie pierwszego roku od rozpoczęcia leczenia, leczeni pacjenci wykazują pewną poprawę czynności umysłowych i fizycznych w porównaniu do pacjentów nieleczonych. Niestety, nie ma ścisłej zależności pomiędzy leczeniem pacjentów, a postępem choroby i ich śmiercią. W większości przypadków leki te tylko istotnie zwalniają przebieg choroby. Leczenie choroby Alzheimera musi być jednak ciągłe, gdyż po zaprzestaniu leczenia lekami szybko dochodzi do utraty uzyskanej przy ich pomocy poprawy.
Większa świadomość problemów związanych z dbaniem o osoby z chorobą Alzheimera, jak też i większe wsparcie otoczenia dla osób opiekujących się tymi chorymi może zapewnić lepsze funkcjonowanie i jednych i drugich. Wielu naszych rodaków zetknęło się lub się zetknie z tą chorobą czy to pracując z osobami chorymi na Alzheimera, czy też mając kogoś w rodzinie. Nasze społeczeństwo również się starzeje, i niestety chorych z chorobą Alzheimera będzie nam tylko przybywać.
Mini-Mental State Examination (MMSE).
Zadawaj pytania w określonej kolejności.
Zorientowanie:
1. "Jaki mamy (rok), (porę roku), (datę), (dzień), (miesiąc)?" - za każdą odpowiedź 1 punkt, maksymalnie 5.
2. "Gdzie jesteśmy (stan), (powiat), (miasto), (szpital, biuro), (piętro)?" - za każdą odp. 1 punkt - maksymalnie można uzyskać 5 punktów.
Zapamiętywanie:
Zapytaj pacjenta czy możesz przetestować jego pamięć. Podaj nazwy 3 nie związanych ze sobą obiektów, mów wyraźnie i powoli, przeznaczając około jednej sekundy na każdy z nich (np: "jabłko", "stół", "pieniądze"). Następnie poproś pacjenta, aby je powtórzył. Pierwsze powtórzenie decyduje o punktacji (0-3), ale poproś o powtarzanie wszystkich 3 do 6 prób.
Uwaga i liczenie:
Poproś pacjenta, aby zaczął liczyć do tyłu od 100 za każdym razem odejmując 7. Przestań po 5 odjęciach (93, 86, 79, 72, 65). Daj po jednym punkcie za każdą poprawną odpowiedź. Jeśli pacjent nie jest w stanie tego wykonać, albo nie wykonał poprawnie wszystkich 5 prób, poproś go o przeliterowanie słowa "Świat" od tyłu. Liczba punktów zależy od poprawności przeliterowania (na przykład: "Taiwś" - 5 punktów; "Tiwś" - 4; "Twś" - 3, "Tw" - 2; "Tiaśw" - 1).
Pamięć:
Poproś pacjenta, aby powtórzył trzy rzeczy powtarzane poprzednio (np. "jabłko", "stół", "pieniądze") (3 punkty)
Język:
Nazywanie: Pokaż pacjentowi zegarek na rękę i spytaj co to jest. O to samo zapytaj pokazując ołówek. (2 punkty)
Powtarzanie: Poproś pacjenta, żeby powtórzył zdanie: "Żadnego jeżeli, i lub, albo". (1 punkt)
Polecenie trójstopniowe: Daj pacjentowi pustą kartkę papieru i poproś aby "wziął kartkę do prawej ręki, złożył na pół, położył na podłodze." Daj jeden punkt za każdą część poprawnie wykonaną. (max. 3 punkty)
Czytanie: Na czystej kartce papieru napisz zdanie: "ZAMKNIJ OCZY" literami na tyle dużymi, żeby pacjent mógł odczytać. Poproś go o przeczytanie i wykonanie polecenia. Daj jeden punkt tylko wtedy, jeśłi zamknie oczy. (1 punkt)
Pisanie: Daj pacjentowi czystą kartkę papieru i poroś go o napisanie zdania. Nie dyktuj zdania, powinno być napisane spontanicznie. Musi zawierać podmiot i czasownik i musi być rozsądne. Poprawna gramatyka i interpunkcja nie są konieczne. (1 punkt)
Kopiowanie: Poproś pacjenta, aby skopiował dwa przecinjące się pięciokąty dokładnie tak, jak są narysowane. Pacjent musi narysować wszystkie 10 kątów, z których 2 muszą się przecinać tworząc formę 4 bocznej figury, aby uzyskać jeden punkt. Drżenie ręki przy rysowaniu i obracanie figury można zignorować.
Maksymalna ilość punktów - 30
Upośledzenie częściowe w stopniu:
Lekkim: wskaźnik MMSE większy lub równy 21 punktów.
Średnim: MMSE 10-20 punktów.
Ciężkim: MMSE 9 lub mniej punktów.
Doktor medycyny Błażej Łojewski, M.D.
(Blazej Lojewski)
