W ubiegłym miesiącu pisałem o nadmiernych krwawieniach miesięcznych u kobiet, poniżej chciałbym Państwu przybliżyć krańcowo odmienny problem.
Brak krwawień miesięcznych (amenorrhea) jest jedną z częściej spotykanych przypadłości u młodych kobiet. Zaburzenie to dzieli się na tak zwane pierwotne, jeżeli okres nie wystąpił do czternastego roku życia i brak jest cech dojrzewania płciowego (rozwój piersi, owłosienia, wzgórka łonowego), lub też okres nie wystąpił do szesnastego roku życia, ale przy obecności tychże cech.
Jeżeli kobieta ma już miesiączki, to może dojść do tak zwanego wtórnego braku miesiączki (secondary amenorrhea), definiowanego jako brak trzech kolejnych krwawień miesięcznych, lub, przy nieregularnych cyklach, co najmniej sześciu miesiącach bez krwawienia.
Pierwotny brak miesiączek dotyczy trzech na tysiąc dziewcząt, natomiast wtórny brak miesiączek pojawia się u co trzydziestej kobiety.
Brakowi miesiączek nie towarzyszą najczęściej żadne objawy dodatkowe, czasami jednak mogą występować objawy związane z zaburzeniami hormonalnymi, a w szczególności nadmierną produkcją mleka, objawy niedoczynności tarczycy, objawy wczesnej ciąży, nadmiaru testosteronu, lub niedoboru estrogenu.
Pierwotny brak miesiączek często jest związany z brakiem otworu w błonie dziewiczej, niedorozwojem macicy, opóźnieniami rozwoju wzrostu, zaburzeniami hormonalnymi.
Wtórny brak miesiączek u kobiet może być związany z zupełnie prawidłowymi zmianami fizjologicznymi takimi jak ciąża, karmienie piersią, menopauza. Często jednak wtórny brak miesiączki wskazuje na istniejący problem medyczny, lub zaburzenie fizjologiczne. Doustne i domięśniowe środki hormonalne stosowane jako leki antykoncepcyjne mogą spowodować opóźnienie wystąpienia okresu przez kilka miesięcy po zaprzestaniu ich używania. Hormonalnie aktywne wkładki domaciczne mogą zatrzymać krwawienia maciczne tak długo, jak długo pozostają w organizmie kobiety. Choroby przysadki mózgowej takie jak łagodne guzki (gruczolaki), doprowadzające do zniszczenia sąsiadujących komórek odpowiedzialnych za produkcję i wydzielanie hormonów regulujących cykle miesięczne, czy też zniszczenie całej przysadki mózgowej w wyniku jej niedokrwienia (nagle krwotoki, zatory), nadmiar lub też niedobór hormonów tarczycy, czy nawet nie wyregulowana cukrzyca również mogą doprowadzić do zaniku miesiączki u kobiet.
Rodzinnie występujące zaniki miesiączki są często związane z zespołem wielo torbielowatych jajników (polycystic ovarian syndrome), charakteryzującym się powiększonymi jajnikami składającymi się z wielu dojrzewających w tym samym czasie pęcherzyków jajowych, nadmiernym owłosieniem ciała, nieregularnymi miesiączkami i nadmierną otyłością.
Chemioterapia, napromieniowanie narządów rozrodczych przy leczeniu nowotworów również mogą zatrzymać krwawienia miesięczne. Niektóre leki hormonalne (sterydy, hormonalne leki przeciwciążowe) jak też i niektóre leki psychotropowe mogą doprowadzić do zatrzymania krwawień miesięcznych. U niektórych kobiet dochodzić może do przedwczesnej niewydolności jajników, co doprowadza do przedwczesnego fizjologicznego lub też patologicznego trwałego zatrzymania miesiączek.
Kobiety, które ćwiczą wysiłkowe sporty wyczynowo często mają zaburzenia krwawień. Podobne zaburzenia występują u kobiet bardzo ciężko pracujących jak też u będących w dużym stresie. Psychozy, depresja, anoreksja, nagła utrata wagi ciała w wyniku ekstremalnych diet czy ćwiczeń często doprowadzają da zatrzymania krwawień.
Najczęstszą przyczyną zatrzymania krwawień jest ciąża. Ogólnie dostępne testy ciążowe są w stanie już po kilku dniach ykazać obecność ciąży. Przy negatywnym teście ciążowym czasami przeprowadza się jeszcze inne badania hormonalne sprawdzając sprawność układu hormonalnego odpowiedzialnego za krwawienia miesięczne.
Krwawienie miesięczne jest powodowane złuszczaniem się nabłonka błony śluzowej macicy. Rozwój tego nabłonka jak też i jego złuszczanie są regulowane hormonalnie poprzez hormony wydzielane przez jajniki i przysadkę mózgową.
Aby zrozumieć zaburzenia krwawienia
musimy zapoznać się z prawidłową fizjologią cyklu miesięcznego.
Pierwszym dniem okresu jest pierwszy dzień krwawienia. Zadając pytanie "Kiedy był pani ostatni okres" lekarze pytają o ten pierwszy dzień ostatniej miesiączki. Samo krwawienie miesięczne trwa trzy do siedmiu dni w czasie, których kobieta traci przeciętnie 130 mililitrów krwi (całej krwi mamy około 70 mililitrów na kilogram wagi ciała, a więc około pięciu litrów krwi u osoby ważącej siedemdziesiąt kilogramów). Objętość traconej krwi waha się pomiędzy 13-300 mililitrów u różnych kobiet. Sam okres trwa zazwyczaj 28 dni, ale tylko około 10-15% kobiet ma cykle dwudziestoośmiodniowe. Pozostałe kobiety krwawią co 25-36 dni.
Cykl składa się z trzech faz: przedowulacyjnej (follikularnej), owulacyjnej, i poowulacyjnej (lutealnej). Najbardziej stałą fazą cyklu jest faza po owulacyjna, która zaczyna się dokładnie na czternaście dni przed następnym krwawieniem miesięcznym. Dzień jajeczkowania (czyli owulacji), możemy obliczyć poprzez odjęcie czternastu dni od pierwszego dnia następnego krwawienia miesięcznego. Możemy obliczyć, że u kobiet miesiączkujących co 25 dni, jajeczkowanie nastąpi w jedenastym dniu okresu, a u kobiet miesiączkujących co 36 dni, w dwudziestym drugim dniu okresu. Cykliczność wydzielania nadzorujących hormonów przysadki (FSH, LH) i podporządkowanych im hormonów pochodzących z jajników (estrogen, progesterone) jest odpowiedzialna za utrzymanie regularności cykli miesięcznych. W okresie przedowulacyjnym błona śluzowa macicy łuszczy się (krwawienie), po czym pod wpływem estrogenów ulega odnowieniu. Po owulacji zwiększa się ilość progesteronu. Progesteron umożliwia dojrzewanie nabłonka macicy. Nagły spadek stężenia progesteronu w drugiej części fazy poowulacyjnej doprowadza do obumarcia nabłonka macicy i jego złuszczania w postaci krwawienia miesięcznego.
Powyższy opis może wydawać się trochę skomplikowany, ale jest to tylko uproszczenie rzeczywistych procesów, gdzie hormony przysadki nadzorując dojrzewanie komórki jajowej (ova) przygotowują przy pomocy hormonów jajnika błonę śluzową macicy do zagnieżdżania zapłodnionego jaja.
Wiele przyczyn braku krwawień miesięcznych jest samoistnie odwracalnych. Zmniejszenie wysiłku fizycznego, przybranie na wadze, zaprzestanie karmienia piersią czy nawet brania leków antykoncepcyjnych umożliwia powrócenie krwawień u kobiet, które sobie tego życzą.
W przypadkach, kiedy brak krwawień miesięcznych jest powodem problemów z zajściem w ciążę, dodatkowe testy mogą być wymagane. Badanie poziomu hormonów we krwi, test obciążenia progesteronem, test obciążenia estrogenami i progesteronem, badanie ultrasonograficzne jajników, MRI przysadki mózgowej, badania kontrastowe dróg rodnych, badania genetyczne i chromosomalne mogą być niezbędne w celu zdiagnozowania braku miesiączek.
Leczenie zależy od oczekiwań kobiet. Trzeba rozróżnić leczenie braku samych krwawień i leczenie niepłodności. Krwawienia można stymulować hormonalnie, natomiast sama regulacja krwawień nie oznacza, że kobieta może zajść w ciążę. Często stymulowane hormonalnie krwawienia są krwawieniami bezowulacyjnymi. Oznacza to mniej więcej tyle, że cykl miesięczny nie produkuje komórki jajowej zdolnej do zapłodnienia. Kobieta może krwawić co miesiąc, ale nie może zajść w ciążę.
Brak miesiączki u kobiet pragnących zajść w ciążę powinien być leczony w zależności od problemu powodującego niemożliwość zajścia w ciążę i niekoniecznie wiąże się ze stymulacją krwawień..
Trzeba pamiętać, że płodność powraca dwa tygodnie wcześniej aniżeli krwawienia miesięczne. Krwawienia miesięczne występują w wyniku jajeczkowania, które to najczęściej jest w ogóle lub słabo wyczuwalne przez kobiety. I tak na przykład kobiety karmiące piersią mogą zajść w powtórną ciąże, nie doświadczając powrotu krwawień.
Dobre zrozumienie potrzeb i oczekiwań pacjentki przez lekarza, jak też zrozumienie przez pacjentkę przyczyny braku krwawień może spowodować, że coś co jest dużym problemem dla jednej kobiety może być nic nie znaczącą dolegliwością dla innej.
Doktor medycyny Błażej Łojewski, M.D.
(Blazej Lojewski)
