Choroba tętnic obwodowych (peripheral arterial disease - PAD, czy peripheral vascular disease - PVD) dotyczy tętnic nóg, a jej główną przyczyną jest miażdżyca naczyń tętniczych. Chorobę tętnic obwodowych określa się za pomocą kilku nazw, a co za tym idzie - ma ona również kilka definicji. Różnią się one kryteriami diagnostycznymi, a więc ta sama osoba może być uznana za chorą według jednej definicji lub zdrową - według innej. Podobnie jest z określeniem częstości występowania tej choroby. Niektórzy z badaczy szacują, że w samych Stanach Zjednoczonych jest około 8 milionów ludzi cierpiących na PVD, inni zaś twierdzą, że chorych jest 10 milionów, i że do roku 2050 liczba ta się podwoi. Jeszcze inni udowadniają, że występowanie tej choroby jest zaniżone co najmniej dwukrotnie, i pewnie też mają rację. Chorobę tętnic obwodowych powoduje miażdżyca tętnic. Z uwagi na to należy ona do tego samego spektrum chorób co choroba niedokrwienna serca czy udary mózgu.
Podobnie jak przy występowaniu miażdżycy, częstotliwość PVD zwiększa się z wiekiem, szczególnie u pacjentów z cukrzycą i u palaczy. Wczesne wykrycie PVD jest ważne ze względu na możliwość zapobieżenia poważnym powikłaniom, jakimi są amputacje palców stóp, lub kończyn. Wczesne wykrycie PVD zwiększa również szanse na zapobieżenie miażdżycy w naczyniach sercowych czy szyjnych, umożliwiając wcześniejszą profilaktykę zawałów serca i udarów mózgu. Choroba tętnic obwodowych czterokrotnie zwiększa możliwość śmierci z powodu choroby niedokrwiennej serca, a jej zaawansowanie jest wprost proporcjonalne do częstości występowania zawałów.
Najczęściej nie daje żadnych objawów. Powolny proces zarastania tętnic trwa latami lub dziesiątkami lat, kiedy to na skutek rozwoju krążenia obocznego krew jest transportowana mniejszymi tętnicami omijając miejsca zwężone miażdżycą. To krążenie oboczne najczęściej dostarcza wystarczającej ilości krwi do nóg, co zapobiega wystąpieniu objawów, ale nie zatrzymuje samego procesu chorobowego. Również tętnice okrężne (bypass arteries) podlegają miażdżycy, i w momencie, gdy dochodzi do bezwzględnego niedoboru krwi w krążeniu, pacjent zaczyna odczuwać objawy.
Ostrość występowania objawów zależy od stopnia zwężenia tętnic i upośledzenia krążenia.
Klasycznym objawem PVD jest chromanie
przestankowe (intermittent claudication)
charakteryzujące się tym, że po przejściu pewnej odległości pacjent musi się zatrzymać z powodu bólu nóg i musi odpocząć.
Dystans, jaki pacjent może przejść bez bólu jest dystansem stałym i zależy od stopnia upośledzenia krążenia, jak również czynników środowiskowych, takich jak na przykład temperatura otoczenia. Niedokrwienie mięśni poprzez niewydolny układ krążenia powoduje nadmierne nagromadzenie produktów metabolicznych odpowiedzialnych za wystąpienie bólu. Odpoczynek pozwala na usunięcie tychże produktów, a co za tym idzie, zmniejszenie lub całkowite zniesienie bólu.
W sytuacjach krańcowych, przy zaawansowanej chorobie, ból kończyn nie zmniejsza się w trakcie odpoczynku, a pacjent narzeka na ciągły ból spoczynkowy. Ze względu na lokalizację zmian miażdżycowych, które najczęściej dotyczą powierzchownej tętnicy udowej i tętnicy podkolanowej, ból najczęściej dotyczy łydek. Zmiany miażdżycowe bardzo często są rozłożone niesymetrycznie, a co za tym idzie, ból może występować tylko w jednej nodze, lub też być w niej mocniej nasilony. Czasami miażdżyca tętnic może dotyczyć dalszego odcinka aorty lub tętnic biodrowych, a niedokrwienie obszarów zaopatrywanych w krew poprzez te tętnice może powodować ból pośladków i całych nóg.
Objawy PVD postępują powolnie, tak jak rozwój miażdżycy. Pacjent może zauważyć, że ból przy chodzeniu nasila się coraz mocniej, a i dystans, który może przejść bez bólu z czasem robi się coraz krótszy. Postęp choroby jest tak powolny, że po mniej więcej dziesięciu latach choroby dwóch na trzech pacjentów nie widzi objawów pogorszenia, lub wręcz widzi poprawę objawów pomimo postępu choroby. Ta rozbieżność pomiędzy postępem choroby a występowaniem choroby jest powodowana rozwojem krążenia obwodowego poprzez małe naczynia tętnicze.
PVD często nie daje żadnych objawów,
szczególnie u ludzi prowadzących
siedzący tryb życia.
Ludzie ci dopiero wtedy, gdy muszą przejść większy dystans, zaczynają odczuwać ból w nogach, a i tak wielu z nich przyjmuje, że ten ból jest normalnym objawem starzenia się. Niestety, tak nie jest.
Zdiagnozowanie PVD w warunkach ośrodka medycznego polega na określeniu współczynnika kostkowo ramiennego (ankle-brachial index, ABI). Współczynnik ten jest obliczany poprzez podzielenie ciśnienia tętniczego uzyskanego na tętnicy grzbietowej stopy (ogólnie na stopie) przez ciśnienie uzyskane na tętnicy ramiennej (na ramieniu). Wartości poniżej 0.9 wskazują na istnienie PVD. Wartości ABI poniżej 0.41 wskazują na poważne zaburzenia w krążeniu tętniczym nóg.
Inne objawy PVD to zmiany niedokrwienne skóry, takie jak utrata włosów na nogach, słaby wzrost paznokci u palców nóg, sucha, łuszcząca się, cienka, atroficzna skóra. Nogi podniesione ponad poziom stają się blade, a powrót do normalnego koloru po powrocie do poziomu trwa ponad piętnaście sekund. W przypadkach bardziej zaawansowanej choroby dochodzi do owrzodzeń i martwicy lub zgorzeli tkanek miękkich stóp lub łydki. Dochodzi do zaników mięśniowych. Ponad zmienionymi miażdżycowo tętnicami można w ogóle nie słyszeć przepływu krwi, lub też można wysłuchać nieprawidłowe szmery przepływowe.
Leczenie PVD ukierunkowane jest na zmniejszenie lub całkowite zlikwidowanie objawów niedokrwiennych kończyn, jak również zapobieganie następstwom miażdżycy w mięśniu sercowym i mózgu. Leczenie jest najczęściej leczeniem zachowawczym polegającym na poprawieniu przepływu krwi do nóg. Cel ten najczęściej osiąga się poprzez regularne ćwiczenia chodzenia i poprzez stosowanie leków przeciwpłytkowych (płytki krwi biorą aktywny udział w tworzeniu zakrzepów i postępie PVD).
Chodzenie powinno odbywać się co najmniej
trzy razy na tydzień, powinno trwać
co najmniej trzydzieści minut, a wyznacznikiem dobrze przeprowadzonego ćwiczenia powinno być wystąpienie prawie maksymalnego bólu występującego przy chromaniu przestankowym.
Prędkość spaceru powinno ustalić się tak, aby objawy chromania wystąpiły w czasie pierwszych pięciu minut chodzenia. Program tych ćwiczeń powinien trwać dłużej niż sześć miesięcy, ale jak sami Państwo widzicie, ćwiczenia te można praktycznie wykonywać wszędzie, i zawsze tam gdzie się chodzi. Chodzenie jest najlepszą metodą zapobieżenia pogorszeniu objawów i konieczności interwencji chirurgicznej.
Leki stosowane do leczenia PVD to: aspiryna, Plavix, Pletal,Ticlid i Aggrenox. Leki te stosuje się również w zapobieganiu zawałom serca i udarom mózgu. Wysoka cena niektórych z tych leków, jak też możliwość poważnych objawów ubocznych i powikłań przy stosowaniu innych powoduje, że aspiryna jest ciągle najpopularniejszym lekiem stosowanym przy PVD.
Kontrola innych czynników ryzyka miażdżycy jest ważną częścią profilaktyki PVD. Zaprzestanie palenia papierosów, kontrola ciśnienia krwi, poziomu cukru, cholesterolu zwiększają komfort pacjenta i zwalniają postęp choroby.
Chirurgiczna interwencja jest wskazana wtedy, gdy pacjent narzeka na bóle nóg w trakcie odpoczynku, gdy dochodzi do powstawania owrzodzeń, martwicy, zgorzeli tkanek nóg, gdy ograniczenia chodzenia doprowadzają do konieczności zmiany stylu życia i pracy, gdy dochodzi do tworzenia tętniaków (nieprawidłowo poszerzone odcinki naczyń tętniczych grożące niespodziewanym pęknięciem lub zatorem).
Zabiegi chirurgiczne polegają na wstawieniu przeszczepów naczyń tętniczych (graft) omijających miejsca miażdżycowego zwężenia, jak też na usunięciu tętniaków. W niektórych przypadkach zwężone naczynia krwionośne rozszerza się stentami (rurkami z siatki metalowej), podobnie jak robi się to z tętnicami wieńcowymi.
Już kilka razy na łamach "Monitora" pisałem na temat miażdżycy naczyń tętniczych serca i mózgu. Niniejszy artykuł jest kolejnym opracowaniem dotyczącym spektrum chorób wywoływanych przez miażdżycę. Ze względu na ważność zagadnienia zapraszam Państwa do archiwum "Monitora" w internecie, pod adresem: www.monitorpl.com i obiecuję, że do tego tematu jeszcze powrócimy.
