Wielu z nas przed przyjazdem do Stanów nie słyszało o specjalizacji "medycyna rodzinna". W Polsce przed reformą służby zdrowia nikt nie słyszał o lekarzu rodzinnym, a gdy byliśmy chorzy, najczęściej korzystaliśmy z usług lekarzy specjalistów. Lekarzy ogólnych było stosunkowo niedużo, a pacjenci często chodzili do tych specjalistów, do których, jak przypuszczali często bardzo mylnie, należało leczenie ich problemów medycznych.
Podobnie było w Stanach przed 1970 rokiem, kiedy to powstała Amerykańska Akademia Lekarzy Rodzinnych (American Academy of Family Physicians-AAFP). Organizacja ta powstała z przekształcenia Amerykańskiej Akademii Medycyny Ogólnej (American Academy of General Practice) po stworzeniu w szpitalach i w szkołach medycznych programów specjalizacyjnych medycyny rodzinnej i po ustanowieniu komisji do przeprowadzania egzaminów specjalizacyjnych z medycyny rodzinnej (American Board of Family Practice) rok wcześniej. Przed 1969 rokiem nie istniała specjalizacja "lekarz ogólny". Medycynę mógł praktykować każdy lekarz po ukończeniu pierwszego roku jakiejkolwiek specjalizacji (residency). W roku 1970 w Stanach było prawie 76% lekarzy specjalistów, a tylko 17% uznawało się za lekarzy ogólnych.
Do praktykowania medycyny jest potrzebna licencja stanowa lekarza, w której nie wyszczególnia się jaką specjalizację dany lekarz posiada. Ze względu na brak lekarzy polskiego pochodzenia i stosunkowo dużą bazę polskojęzycznych pacjentów, wielu lekarzy imigrujących do Stanów zaczynało swoje praktyki po ukończeniu jednego, czasami dwóch lat rezydencji medycznej. Kształcenie specjalizacyjne trwa co najmniej trzy lata rezydencji (specjalizacja z medycyny wewnętrznej, pediatrii, medycyny rodzinnej) ale w przypadku radiologii czy patologii z diagnostyką laboratoryjną jest to pięć lat ciężkiej pracy. Jeżeli do czasu kształcenia specjalistycznego doliczy się kształcenie podspecjalizacyjne trwające zazwyczaj dodatkowy rok lub dwa, po którym trzeba zdawać ciężkie egzaminy specjalizacyjne (boards), podjęcie pracy już po roku jakiejkolwiek rezydencji stanowiło duży skrót w drodze zostawania lekarzem w Stanach, ale jednocześnie było to odbiciem ogromnego zapotrzebowania na mówiących po polsku lekarzy pierwszego kontaktu. Najprawdopodobniej to ogromne zapotrzebowanie na lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, jak też ich odchodzenie od dalszego kształcenia specjalistycznego, doprowadziły do tego, że dzisiaj w metropolii chicagowskiej z około 750,000 społeczności polskiej, profesorów szkół medycznych pochodzenia polskiego można policzyć na palcach obu rąk. W środowisku Polonii brakuje lekarzy praktycznie wszystkich specjalności. Problem braku polskich specjalistów nabiera jeszcze gorszego obrazu gdy zdamy sobie sprawę z tego, że nawet jeżeli w ogóle są, są tylko w niektórych szpitalach, a wielu z nich nie prowadzi praktyk prywatnych. Po wielu latach odchodzenia lekarzy z uniwersytetów i szpitali akademickich (teaching hospitals) wytworzyła się sytuacja, w której rynek lekarzy pierwszego kontaktu jest nasycony (być może już przesycony), ale ze względu na małą kadrę akademicką pochodzenia polskiego, nikłe są szanse polskich lekarzy imigrantów na dostanie się do jakiegokolwiek programu specjalistycznego. Jest sporo polskich lekarzy, którzy pomimo pozdawanych egzaminów od kilku lat bezskutecznie starają się o dostanie na rezydencję. Znam przypadek, kiedy młoda polska lekarka po kilku nieudanych próbach dostania się na rezydencję zrezygnowała z dalszych starań. Aby zacząć starania o rezydencję trzeba zdać trzy bardzo ciężkie i kosztowne egzaminy nostryfikacyjne obejmujące całe szkolenie z akademii medycznych jak też praktyczną znajomość medycyny przy łóżku teoretycznego pacjenta. W zdecydowanie bardziej uprzywilejowanej sytuacji znajdują się lekarze pochodzenia arabskiego czy indyjskiego. Masowy napływ lekarzy reprezentujących te społeczności etniczne doprowadza do sytuacji, w których niejednokrotnie decyzje specjalizacyjne mają charakter preferencyjny.
Medycyna rodzinna jest najbardziej popularną specjalizacją w środowisku polskich lekarzy. Doprowadziły do tego czynniki, które wymieniłem powyżej jak również możliwości jakie stwarza specjalizacja lekarza rodzinnego. Spora część lekarzy, którzy imigrowali do Stanów przyjeżdżała ze specjalizacjami nabytymi w Polsce. Ginekolodzy, chirurdzy, pediatrzy, interniści wybierali medycynę rodzinną z różnych względów. Najczęściej, gdyż bardzo trudno byłoby im się dostać na rezydencje specjalizacyjne ich własnych specjalności. Drugi częsty powód to ten, że po medycynie rodzinnej ciągle mogą praktykować to, czego nauczyli się jeszcze w Polsce. Podczas szkolenia medycyny rodzinnej trzeba być praktycznie na zawołanie dwadzieścia cztery godziny na dobę siedem dni w tygodniu. Pracuje się do stu dwudziestu godzin na tydzień mając rotację na wszystkich oddziałach szpitala i przyszpitalnych klinikach. Całodobowe dyżury trzeba odbywać co trzecią noc widząc ponad dwudziestu ciężko chorych pacjentów w czasie kilkunastu godzin, po których trzeba iść do pracy w swojej przydzielonej rotacji. Przeciętna płaca lekarza na rezydencji wynosi $35.000, co przy wymaganiach godzinowych daje mniej niż $10/godzinę. System kształcenia lekarzy w Stanach ulega w tej chwili modyfikacji. System naboru lekarzy do programów specjalizacyjnych (Matching Program) znalazł się w sądzie za monopolizację rynku młodych lekarzy uniemożliwiając im negocjacje odnośnie warunków pracy i płacy. Młodzi lekarze zakładają związki zawodowe aby bronić się przed wyzyskiem przez szpitale.
Problemy lekarzy nie kończą się z momentem ukończenia specjalizacji. Wysokie stawki ubezpieczeniowe (liability insurance), dochodzące do ponad stu tysięcy dolarów na rok, zmniejszające się stawki płacowe, rozczarowanie zawodem lekarza i zmniejszająca się pozycja społeczna lekarzy doprowadziła do tego, że coraz więcej lekarzy przechodzi lub ma zamiar przejść na emeryturę lub odejść z zawodu. Jeszcze czterdzieści lat temu za poród bez komplikacji lekarz przeciętnie dostawał $600, a jego ubezpieczenie kosztowało tylko $120 na rok. W tej chwili za ten sam poród lekarz może oczekiwać $1,300 przy rocznych wydatkach na ubezpieczenie rzędu $100,000. Tylko w tym roku przeciętne stawki ubezpieczeń lekarzy podniosły się o ponad 20%, a w wielu przypadkach wielokrotnie więcej. Na domiar złego wskutek złego zarządzania finansami kilka wielkich kompanii ubezpieczeniowych ubezpieczających lekarzy przestało ubezpieczać swoich członków stawiając dziesiątki tysięcy lekarzy przed nagłą koniecznością zamiany kompanii ubezpieczeniowych. Problem ubezpieczenia jest problemem "być albo nie być" dla wielu dobrych lekarzy. W wielu stanach lekarze nie mogą praktykować jeżeli nie posiadają ważnego ubezpieczenia. Często dochodzi do sytuacji, że ktoś kto był idealistą i przeszedł kilkanaście lat drogiego kształcenia, już po kilku latach praktyki nie jest w stanie opłacić swojego ubezpieczenia i musi pożegnać się z zawodem o którym marzył całe życie. Już w tej chwili są w Stanach Zjednoczonych tereny gdzie żaden ginekolog, ortopeda, czy neurochirurg nie chcą operować, bo stawki ubezpieczeniowe są tak wysokie, że bardziej opłaca się przeniesienie do innego stanu aniżeli praca tylko po to, aby opłacić swoje ubezpieczenie.
Dramatycznie zmniejsza się liczba kandydatów do szkół medycznych. Przeciętny dług za szkołę medyczną dawno przekroczył już $100.000, co przy długości kształcenia (studia przedmedyczne 4 lata, medyczne 4 lata, rezydencja i podspecjalizacja 4 lata - całość 12 lat), i stosunkowo niskich płacach powoduje, że pójście na medycynę wydaje się złą decyzją ekonomiczną. Jeden rok studiów w szkole medycznej kosztuje przeciętnie około $30,000 (utrzymanie, podręczniki trzeba opłacać dodatkowo), ale na Uniwersity of Colorado jeden rok studiów dla studenta spoza stanu kosztuje już ponad $60.000. Muszę tu nadmienić, że całkowity koszt leczenia jednego studenta jest około trzykrotnie wyższy (całkowite koszty ponoszone przez szkoły medyczne). Te dodatkowe koszty są pokrywane przez dotacje prywatne, rządowe, stanowe, przez szpitale akademickie. Ze względu na koszty kształcenia studentów medycyny nawet Loyola University rozpatrywał możliwość zamknięcia szkoły medycznej w 1994 roku (szkołę dentystyczną zamknięto kilka lat wcześniej). Większość studentów na Chicagowskich szkołach medycznych pochodzi z Kalifornii. Na Loyola University w latach 1991-1995 (gdy jeszcze byłem tam samodzielnym pracownikiem naukowym) było tylko kilku studentów o polskobrzmiących nazwiskach i tylko trzech polskich profesorów.
O tym, że młodzi kandydaci na medycynę kierują się ekonomią przy podejmowaniu decyzji może świadczyć fakt, że jeszcze w roku 1998 było bardzo ciężko dostać się do programów specjalizacyjnych medycyny rodzinnej. Były to czasy forsowania ubezpieczeń HMO. Po kompromitacji programów ubezpieczeniowych HMO i sposobu myślenia, że dłuższa praca za mniejszą płacę spełnia marzenia młodych Amerykanów zaczął się gwałtowny odwrót od medycyny rodzinnej i zwiększone zainteresowanie specjalizacjami takimi jak anestezjologia czy radiologia gdzie za dwukrotnie mniejsze zaangażowanie dostaje się dwukrotnie wyższą pensję.
Medycyna rodzinna ciągle stwarza ogromne możliwości dla lekarza. Istnieją programy specjalizacyjne łączące ginekologię i medycynę rodzinną, psychiatrię i medycynę rodzinną, medycynę sportową i medycynę rodzinną, geriatrię i medycynę rodzinną. Sama medycyna rodzinna obejmuje szeroki zakres wiedzy medycznej. Podczas programu rezydencji trzeba było przechodzić intensywne szkolenie z zakresu chorób wewnętrznych z endokrynologią, neurologią, onkologią, hematologią, reumatologią, alergologią, kardiologią, gastrologią, nefrologią. Szkolenie pediatrii obejmowało choroby noworodków i dzieci starszych. W trakcie zajęć z położnictwa trzeba się było nauczyć opieki nad kobietą w ciąży, a jak ktoś chciał, mogł nawet nauczyć się przeprowadzania cesarskich cięć. Choroby kobiece były szczegółowo omawianie w trakcie zajęć ginekologicznych. W trakcie zajęć z chirurgii asystowaliśmy naszym nauczycielom do wszystkich zabiegów (nawet do operacji na otwartych sercach), i uczyliśmy się jak opiekować się pacjentami po zabiegach. Zajęcia z dermatologii trwały praktycznie przez cały okres rezydencji. Aby zostać specjalistą medycyny rodzinnej trzeba zdać i okresowo odnawiać egzamin specjalizacyjny (board exam). Proces kształcenia lekarzy nie kończy się na zdaniu egzaminu (board-u). Komisje specjalizacyjne wymagają co najmniej pięćdziesięciu godzin dokształcania zawodowego rocznie. Można w ten sposób kontynuować dokształcanie medyczne i poznawać bardzo nowoczesne technologie wprowadzane do medycyny na bieżąco (Continuous Medical Education - CME).
Bardzo często ośrodki medyczne prowadzone przez lekarzy rodzinnych są super nowocześnie wyposażone. Jesteśmy w stanie zapewnić coraz szerszy zakres wysokiej jakości usług medycznych, jeżeli trzeba, we współpracy ze specjalistami z innych dziedzin medycyny. Potrzeby pacjentów również się zmieniają z czasem i oprócz leczenia i profilaktyki coraz więcej lekarzy rodzinnych oferuje zabiegi kosmetyczne i estetyczne.
Programy szkoleniowe lekarzy rodzinnych odzwierciedlają zapotrzebowania naszych pacjentów i nadążają za ciągłymi dynamicznymi zmianami w medycynie. Niestety kryzys amerykańskiej medycyny jest coraz bardziej widoczny, a drastyczne zmiany w systemie ubezpieczeń pacjentów i lekarzy są niezbędne już teraz. Niestety medycyną w Stanach Zjednoczonych rządzi polityka, a jest to gra, w której ani pacjent ani lekarz się nie liczy.
Doktor medycyny Błażej Łojewski, M.D.
(Blazej Lojewski)
