O grzybicach skóry nie sposób pisać anegdotycznie i frapująco. To dla większości moich pacjentów temat wstydliwy i nierzadko ukrywany. Należą do najbardziej uciążliwych i niewdzięcznych do leczenia chorób skóry, włosów i paznokci. Większość z nas miała, ma lub mieć będzie którąś z chorób o których poniżej piszę. Ze względu na prawie bezobjawowy przebieg grzybic skóry, pacjenci często nie odczuwają potrzeby leczenia zmian grzybiczych. Przez długi czas pozostają one nie zmienione lub doprowadzają do tego, że po wielu latach proces chorobowy zajmuje całą skóre stóp, dłoni, skalpu, duże powierzchnie skóry ciała, wszystkie paznokcie. Dopiero gdy musimy rozebrać się w obecności innych osób (praca w wysokiej temperaturze, wyjazd nad jezioro, pójście na basen, czy do siłowni), zdajemy sobie sprawę z tego, że mimo braku objawów, coś z naszą skórą czy paznokciami jest nie tak. Przez cały czas trwania zmian chorobowych możemy być źródłem zakażenia dla naszego otoczenia i samych siebie.
Na początek - próba klasyfikacji.
Powierzchowne grzybice skóry możemy podzielić ze względu na czynnik patogenny jak i ze względu na lokalizacje. Grzybice (tinea) są powodowane przez grzyby zaliczane do dermatofitów. Charakteryzują się one tym, że atakują i rozrastają się na martwym naskórku, którego głównym składnikiem jest keratyna. Grzyby te rozwijają się również na keratynie paznokci i włosów. Ze względu na brak keratyny na powierzchni błon śluzowych, grzyby te nie mogą rozwijać się wewnątrz jamy ustnej i w środowisku pochwy, gdzie z kolei ze względu na wilgotne środowisko, bardzo dobrze rozwijają się drożdżaki.
Dermatofity charakteryzują się tym, że wytwarzają spory, przetrwalniki. Drożdżaki z kolei wytwarzają pączki, z których mogą rozwijać się następne pokolenia. Dermatofity nie są normalną florą naszego organizmu, za to drożdżaki w dużej ilości spotyka się w przewodzie oddechowym i pokarmowym.
Dermatofity są odpowiedzialne za przeważającą większość grzybic skóry, włosów i paznokci. Ze względu na różnorodność wyglądu jak i podobieństwo do innych zmian skórnych, diagnoza grzybic powinna być potwierdzona dodatkowymi testami wykazującymi obecność grzyba. Najpopularniejszym testem stosowanym w gabinetach lekarskich na wybarwianie grzybów w świeżych zeskrobinach skóry, skrawkach paznokci i cebulkach włosów jest ich traktowanie wodorotlenkiem potasu (potassium hydroxide) i następnie ich mikroskopowa analiza. Grzyby i drożdżaki można też wybarwiać przy pomocy innych specjalnych metod barwienia tkankowego wykonywanych w laboratoriach specjalistycznych i przyszpitalnych. Laboratoria te są również w stanie przeprowadzać hodowle grzybów ze skrawków naskórka, włosów, paznokci oraz ich gatunkową identyfikację. Do identyfikacji grzybów bezpośrednio na powierzchni skóry pacjentów można używać lampy Wooda. Lampa ta produkuje światło ultrafioletowe, które jest przepuszczane przez filtr pozostawiający tylko promienie o długości powyżej 365 nm. Niektóre grzybice fluoryzują na różne kolory w świetle lampy Wooda.
Genetyczna odporność osobnicza jest najprawdopodobniej głównym czynnikiem, dlaczego niektórzy ulegają zakażeniom grzybami, a niektórzy nie. Bardzo często spotyka się rodziny, gdzie jedna osoba ma grzybicę skóry, a inni członkowie rodziny, małżonkowie w szczególności, nigdy nie wykazują śladów zakażenia. Osoby chorujące na grzybicę skóry dużo częściej również mają zapalenia skórne na tle alergicznym.
Do zakażeń grzybiczych dochodzi na drodze bezpośredniego kontaktu z zakażoną osobą, ale spotyka się też grzybice odzwierzęce. Niektóre grzyby żyjące w glebie mogą również powodować choroby skóry, włosów, i paznokci.
Najczęstszą grzybicą skóry jest grzybica stóp (tinea pedis, "athlete"s foot"). Noszenie ciężkiego, ciasnego, nieprzewiewnego obuwia sprzyja powstawaniu grzybicy stóp poprzez zapewnienie wilgotnego, ciepłego środowiska w bucie. Ze względu na obuwie, dużo częściej spotyka się grzybice stóp u mężczyzn aniżeli u kobiet. Rzadko, ale spotyka się tę formę grzybicy również u dzieci. Osoby z upośledzonym układem odpornościowym, cukrzycą są szczególnie narażone na zakażenia grzybicze. Do zakażenia dochodzi najczęściej we wspólnych szatniach sportowych, na pływalniach, itp. Osoba zarażona grzybem staje się jego nosicielem i może przenosić zakażenie na inne osoby.
Zmiany skórne związane z grzybicą stóp najczęściej umiejscawiają się na skórze podeszw i pomiędzy palcami, szczególnie pomiędzy piątym (najmniejszym) i czwartym palcem. Skóra staje się sucha, popękana, lub mokra, biała i zmacerowana. Często dochodzi do nadmiernego przerostu bakterii i czasami do ich miejscowej inwazji i powstawania stanów zapalnych. Największym cierpieniem w trakcie przebiegu grzybicy stop jest świąd. Swędzenie skóry staje się najbardziej intensywne po zdjęciu butów i skarpet.
Ciekawym zjawiskiem związanym z grzybicą stóp jest tak zwana id-reakcja (dermatophytid, id reaction), polegająca na występowaniu często w miejscach odległych (szczególnie na dłoniach) zmian zapalnych skóry. Mechanizm tego zjawiska jest bliżej nieznany, ale przyjmuje się etiologię uczuleniową. Bardzo często pacjenci ze swędzącymi dłońmi i łuszczącą się skórą na dłoniach nie wiedzą, że ich dolegliwości nie skończą się bez wyleczenia mało widocznych zmian grzybiczych na ich stopach. Podobne reakcje są również związane z grzybicą paznokci.
Grzybice stóp można leczyć stosując miejscowo leki przeciwgrzybicze, lub też doustne przeciwgrzybicze antybiotyki. Nawrotom grzybicy zapobiega się poprzez używanie zasypek osuszających skórę stóp, noszenie szerszych, bardziej przewiewnych butów, oddzielania palców u stóp przy pomocy małych pasków wełny, częstszą zmianę skarpet.
Grzybica paznokci (onychomycosis), jak sama nazwa wskazuje, najczćúciej jest powodowana przez grzyby, ale moýe teý byã wywoływana przez droýdýaki. Czćsto spotyka sić róýne rodzaje grzybów i droýdýaki na tym samym paznokciu, czasami grzybica paznokci przebiega jednoczeúnie z grzybicą stóp i dùoni. Zaraýone paznokcie czćsto zmieniajà kolor, stajà sić grubsze. Należy jednak zaznaczyã, że zgrubienie paznokci nie oznacza automatycznie, ýe sà one zakażone grzybem. Tylko około 50% pogrubiałych paznokci wykazuje obecność grzybów. Grzybica paznokci dużo częściej dotyczy paznokci palców stóp aniżeli rąk. Jest to również związane z warunkami panującymi w obuwiu. Jako choroba zakaźna i zaraźliwa, grzybica paznokci może szerzyć się na inne paznokcie u tej samej kończyny lub też przenosić się na paznokcie palców innych kończyn i innych osób. Leczenie grzybicy paznokci jest często niewdzięczne dla lekarza i dla pacjenta. Środki stosowane miejscowo nie są przepuszczane poprzez płytkę paznokcia i przez to bardzo często nieskuteczne. Leczenie przeciwgrzybiczymi antybiotykami doustnymi trwa często około dwunastu tygodni i bardzo często spotyka się powtórne zakażenia grzybicze.
Paznokcie u palców rąk rosną z prędkością około 1 milimetra na tydzień. Można obliczyć, że od podstawy paznokcia do jego krawędzi paznokieć rośnie co najmniej trzy miesiące. U palców stóp paznokcie rosną dwukrotnie wolniej, co sprawia, że jakiekolwiek zmiany w wyglądzie paznokcia widać po co najmniej pół roku. Przeciwgrzybicze leki doustne wymagają okresowego sprawdzania funkcji wątroby. Stosowane leczenie pulsowe, tydzień podwójnej dawki antybiotyku i trzy tygodnie przerwy, zmniejsza całkowitą dawkę leku jak też i ryzyko powikłań.
Bolące i zakażone paznokcie można chirurgicznie usunąć przyspieszając leczenie.
Grzybica skóry ciała (tinea corporis) może wystąpić w każdym miejscu skóry, ale najczęściej spotyka się ją w okolicy pachwin. Szczególnie w miesiącach letnich, przy dużej potliwości ciała, powstają idealne warunki do rozwoju zakażenia. Podobnie jak w przypadku grzybicy stóp, większość pacjentów to mężczyźni. Ta forma grzybicy czasami występuje również u dzieci. Nieprawidłowo stosowane maści i kremy sterydowe przyczyniają się często do przyspieszonego poszerzania się zmian grzybiczych i wtórnych zakażeń bakteryjnych. Grzybica ta jest stosunkowo łatwa do leczenia i szybko zanika po zastosowaniu jakiegokolwiek miejscowego leku przeciwgrzybiczego.
Grzybica skalpu (tinea capitis) dotyczy zakażenia włosów skóry skalpu. Grzyby umiejscawiają się wewnątrz włosów, ale mogą też rozrastać się na ich powierzchni. Gatunki grzybów odpowiedzialnych za zakażenia występują w ściśle ograniczonych rejonach geograficznych. W Stanach większość zakażeń włosów głowy jest powodowana przez grzyby typowe tylko dla ludzi. Ze względu na to, że grzyby te produkują spory mogące przetrwać przez pewien czas w środowisku, nie jest wymagany bezpośredni kontakt z osobą zarażoną. Zakażenie zaczyna się od zakażenia skóry głowy, a gdy grzyb dojdzie do głębszych warstw skóry, dochodzi też do zarażenia włosów. Włosy stają się kruche, wypadają, często też dochodzi do powstawania okrągłych plam pozbawionych włosów. Ostry stan zapalny skóry czasami doprowadza do powstawania guzów z powierzchni których sączy się ropa (kerion).
Ze względu na głębokość zakażenia skóry, miejscowo stosowane leki przeciwgrzybicze nie mają żadnego działania przy leczeniu tej formy grzybicy i trzeba stosować doustne leki przeciwgrzybicze. Ze względu na spory grzybów, mieszkanie pacjenta powinno być dokładnie odkurzone, a inni lokatorzy jak i członkowie rodziny przebadani w kierunku obecności grzybicy skóry skalpu i skóry ciała.
Grzybica skóry brody (tinea barbae) dotyczy mężczyzn ze zmianami w obrębie owłosionej skóry brody. Diagnostyka i leczenie są podobne jak w przypadku grzybicy skóry skalpu. Zakażenie skóry brody często przebiega również z wtórnymi zakażeniami bakteryjnymi, i często też jest z nimi mylone. W odróżnieniu jednak od okołowłosowego zakażenia bakteryjnego, włosy zakażone grzybem dają się bardzo łatwo usuwać z brody.
Inną formą grzybic skóry są drożdżakowice. Drożdże z rodziny Candida wywołują powierzchowne zakażenia skóry i błon śluzowych, ale są też w stanie zaatakować narządy wewnętrzne doprowadzając do posocznicy (zakażenie krwiopochodne) włącznie. Ciąża, doustne środki antykoncepcyjne, leczenie antybiotykami, cukrzyca, maceracja skóry, sterydy stosowane miejscowo, obniżenie odporności komórkowej mogą doprowadzić do nadmiernego rozrostu drożdży i ich inwazji. Najpierw tworzy się ropny pęcherzyk, który odwarstwia powierzchowną warstwę błony śluzowej lub skóry. Płytki złuszczonego naskórka tworzą charakterystyczne białe lub białożółtawe naloty. U niemowląt drożdżakowica najczęściej umiejscawia się w jamie ustnej i pod pieluchą, u młodych kobiet w pochwie, u mężczyzn pod napletkiem, u osób otyłych w fałdach skóry i pod piersiami. Czasami dochodzi do drożdżakowego zapalenia kącików ust. Drożdże podobnie jak grzyby najlepiej rosną w środowisku ciepłym i wilgotnym. Leczenie składa się ze stosowania miejscowych lub doustnych leków przeciwdrożdżakowych i osuszenia skóry w miejscu inwazji drożdży.
Do grzybic skórnych zalicza się także tinea versicolor. Grzybica ta jest wywoływana przez drożdżaka będącego częścią normalnej flory naszej skóry (Malassezia Furfur) i najczęściej dotyczy nastolatków i ludzi młodych. Przy nadmiarze ciepła i wilgotności, w ciąży, w przypadku niedożywienia, oparzeń, obniżenia odporności organizmu może dochodzić do nadmiernego rozrostu tego drożdża i powstawania charakterystycznych owalnych zmian najczęściej zlokalizowanych na skórze pleców, szyi, klatki piersiowej. Plamy te mają jaśniejsze lub ciemniejsze zabarwienie aniżeli otaczająca je zdrowa skóra i trochę atłasową, błyszczącą powierzchnić. Diagnoza i leczenie łupieżu pstrego nie są trudne, ale bardzo częste są nawroty (40-60%). Również ze względu na nierównomierne opalanie miejsc zajętych i nie zajętych przez drożdża, dochodzi do zaostrzenia się kontrastu pomiędzy zdrową a chorą skórą. Nawet po wyleczeniu tej drożdżakowicy pozostają ciemne lub jasne plamy, które zanikną w miarę jak będzie schodzić opalenizna, czyli najczęściej do wiosny.
Jakkolwiek często bezobjawowy przebieg grzybic nie zmusza nas do natychmiastowego podjęcia leczenia, chyba nikt nie ma wątpliwości do tego, że nasza skóra, włosy i paznokcie wymagają specjalistycznej kontroli medycznej w przypadku zauważenia zmian grzybicznych. Skutecznośc leczenia jest bardzo wysoka, choć grzybice wykazują tendencję do nawrotów. Po zakończonej terapii być może po raz pierwszy od wielu lat nie będziemy się wstydzili zdjąć w obecności innych naszą koszulę, buty, czy skarpety.
