W zwiazku z galopujacym wzrostem kosztow opieki medycznej, a co za tym idzie takze cen ubezpieczen na zdrowie, w ostatnich latach pojawily sie proby przeciwdzialania temu zjawisku. Ceny tradycyjnych rodzajow ubezpieczenia zdrowotnego zaczely przekraczac rozsadne granice i dla wielu ubezpieczonych jedynym sposobem obnizenia wydatkow na ten cel bylo ograniczenie swiadczen lub zawyzenie deductible i co-insurance, czyli udzialu wlasnego. Odpowiedzia na narastajacy kryzys bylo powstanie nowej metody zarzadzania opieka medyczna i pokrywania jej kosztow. Jest to Managed Care. Polega ona na kontrolowaniu i regulowaniu leczenia pacjentow. Ogranicza wybor lekarzy i szpitali, czyli tzw. health care providers do tych, ktorzy zgodzili sie na swiadczenie uslug na z gory okreslonych zasadach i za ustalona oplata. Metoda ta oznacza oszczednosci tak dla kompanii ubezpieczeniowych jak rowniez dla ich klientow. Wprowadzenie Managed Care zaowocowalo powstaniem dwoch obecnie bardzo popularnych typow ubezpieczenia. Sa to HMO oraz PPO.
HMO (Health Maintenance Organization) to organizacja zrzeszajaca lekarzy i szpitale, oferujaca kompleksowa opieke medyczna swoim czlonkom. Pierwsze HMO powstaly juz w latach trzydziestych naszego stulecia, lecz zyskaly popularnosc dopiero w ostatnich kilkunastu latach. Sa one w wiekszosci przypadkow nastawione na zysk, lecz istnieja rowniez organizacje niedochodowe, not for profit organizations. Czesto sa to potezne instytucje oferujace uslugi setkom tysiecy lub nawet milionom klientow. Dla przykladu w stanie Illinois najwieksza jest HMO Illinois/Blue Cross Blue Shield of Illinois. Zostala ona zalozona w 1976. W 1995 roku posiadala 379,000 czlonkow. Nad stanem ich zdrowia czuwa 3,245 lekarzy ogolnych tzw. primary care physicians oraz duza rzesza lekarzy specjalistow. W szesciu counties, czyli powiatach metropolii Chicago te olbrzymia rzesze ubezpieczonych obsluguje 125 szpitali. Inne najpopularniejsze w tej okolicy HMO to Chicago HMO, Ltd., (od 1976 roku, 333,000 czlonkow, 3,000 lekarzy ogolnych, 113 szpitali), Humana HMO (od 1972 roku, 331,000 czlonkow, 3,000 lekarzy ogolnych, 113 szpitali), RushPrudential (od od 1972, 174,000 czlonkow, 1207 lekarzy ogolnych, 41 szpitali) oraz Cigna Health Care of Illinois (od 1986, 121,000 czlonkow, 1076 lekarzy ogolnych, 41 szpitali). Informacje o HMO pochodza z Crains Chicago Bussines i odnosza sie do stanu z polowy 1995 roku.
HMOoferuja platne z gory ( prepaid) plany zdrowotne. Aby korzystac z uslug HMO nalezy zostac jego czlonkiem, czyli tzw . plan member. Kazdy w ten sposob ubezpieczony placi miesieczna skladke, w zamian za co HMO zapewnia mu i ubezpieczonym czlonkom jego rodziny wszechstronna opieke medyczna, obejmujaca wizyty u lekarza, pobyt w szpitalu, pomoc w naglych wypadkach, zabiegi chirurgiczne, testy laboratoryjne, przeswietlenia, terapie i lekarstwa. Za kazda wizyte w gabinecie lekarskim, wykupione lekarstwo lub pobyt w szpitalu ubezpieczony z reguly placi tzw. copayment, czyli niewielka oplate rzedu 5, 10 lub wiecej dolarow. Ubezpieczony ma obowiazek wybrac lekarza ogolnego, ktory czuwac bedzie nad stanem jego zdrowia. Bez zgody i skierowania od tego lekarza nie wolno ubezpieczonemu korzystac z pomocy specjalistow i przeprowadzic badan.
Istnieja rozne formy organizacyjne HMO. Moga one zapewniac opieke albo bezposrednio za pomoca lekarzy przez siebie zatrudnionych, albo przez lekarzy niezaleznych, zwiazanych z HMO kontraktami. Wybor lekarza i szpitala ogranicza sie tylko do wspolpracujacych z danym HMO. Nie wolno korzystac z uslug providers nie nalezacych do HMO, gdyz nie placi ono za ich uslugi. Wyjatek stanowia nagle i uzasadnione przypadki ratowania zycia, gdy niemozliwe jest korzystanie z placowki HMO.
HMOotrzymuja od swoich czlonkow ustalona oplate za opieke medyczna. W ich interesie lezy zatem zapewnienie ubezpieczonym podstawowej opieki i leczenia, zanim dolegliwosci stana sie naprawde powazne. W przeciwienstwie do wiekszosci tradycyjnych planow, ktore nie placa wcale lub niewiele za profilaktyke medyczna, dobre HMO klada duzy nacisk na profilaktyke i wczesne wykrywanie chorob, zanim stana sie one powaznym problemem i gdy szanse na wyleczenie, przy niewielkich kosztach, sa wysokie. Zapewniaja wiec szczepienia, wizyty kontrolne dla doroslych i dzieci, mamografie.
W zwiazku z tym, ze HMO oferuje kompleksowa opieke medyczna za stosunkowo nie wygorowane stawki wydawac by sie moglo, ze jest ubezpieczeniem idealnym. Mozna jednak zapytac: czy jest tu jakas pulapka? Otoz jest. Przede wszystkim w zamian za oferowane przez HMO korzysci takie jak nizsze stawki ubezpieczenia i niewielkie, lub zadne copayments rezygnujemy ze swojej wolnosci wyboru lekarza i szpitala. Brak swobody wyboru moze czasem przysporzyc wielu problemow. O ile bowiem HMO maja do swojej dyspozycji na ogol szeroki wybor lekarzy ogolnych, to jednak dysponuja duzo mniejsza iloscia specjalistow. Ponadto, lekarz prowadzacy moze byc niechetny skierowaniu pacjenta do specjalisty, nie mowiac juz o kosztownych badaniach, czy dluzszym pobycie w szpitalu. Lekarze nalezacy do HMO poddawani sa silnej presji ku maksymalnemu zmniejszeniu kosztow opieki medycznej. Stad tez wielu czlonkow HMO narzeka, ze nacisk, jaki klada one na obnizanie kosztow utrudnia im, lub wrecz uniemozliwia otrzymanie pelnej, koniecznej opieki medycznej, zwlaszcza w zakresie testow diagnostycznych. Procz nieadekwatnych testow drugim, czesto powtarzajacym sie zarzutem pod adresem HMO jest dlugi okres oczekiwania na wizyte u lekarza, a takze na testy medyczne. Kolejny zarzut to trudnosci, jakich doswiadczaja pacjenci w otrzymaniu pierwszej pomocy w naglych wypadkach. Normalnym odruchem w takiej sytuacji jest udac sie do najblizszego ambulatorium. Niestety, gdy jest sie czlonkiem HMO mozna nie uzyskac autoryzacji takiego leczenia, o ile nie jest to kwestia zycia i smierci. Kolejna trudnosc to uzyskanie pomocy medycznej poza geograficznym obszarem objetym przez dane HMO. Nastepna niedogodnosc to koniecznosc rezygnacji z uslug zaprzyjaznionego i zaufanego lekarza w momencie, gdy podejmuje sie decyzje o przystapieniu do HMO.
Wielu osobom HMO odpowiada ze wzgledu na to, ze nie trzeba wypelniac formularzy, przesylac rachunkow itp. Aby byc przyjetym do lekarza lub do szpitala nalezy tylko przedstawic karte ubezpieczeniowa z nazwiskiem i numerem polisy.
Zakres i jakosc uslug oraz ceny jakie oferuja poszczegolne HMO sa bardzo zroznicowane.
Niestety nie wszystkie HMO oferuja ubezpieczenie osobom indywidualnym. Wiele z nich oferuje tylko ubezpieczenia grupowe dla biznesow. Nalezy uwaznie porownywac dostepne plany. Informacje mozna uzyskac w dobrze zorientowanych agencjach ubezpieczeniowych oraz bezposrednio od HMO. Warto rowniez porozmawiac z kims znajomym, kto korzysta z uslug danego HMO i zapytac o ocene opieki medycznej jaka otrzymuje. Aby miec pewnosc, ze dokonalo sie dobrego wyboru nalezy uzyskac satysfakcjonujace odpowiedzi przynajmniej na zamieszczone ponizej pytania:
- Czy jest wielu lekarzy ogolnych do wyboru?
- Ilu specjalistow posiada dane HMO?
- Jakie sa kwalifikacje zawodowe autoryzowanych lekarzy?
- Ktorzy lekarze przyjmuja nowych pacjentow?
- Czy jest mozliwosc wizyt caly czas u tego samego lekarza?
- Czy trudno jest po jakims czasie zmienic lekarza?
- W jaki sposob lekarz ogolny kieruje pacjentow do specjalistow?
- Jakie istnieja ograniczenia dotyczace istniejacacych problemow medycznych tak zwanych preexisting conditions?
- Czy trudno jest umowic sie na wizyte?
- Z jakim wyprzedzeniem trzeba sie umawiac na rutynowe wizyty?
- Jak jest zorganizowana pomoc w naglych wypadkach?
- Czy HMO oferuje uslugi jakich potrzebujemy?
- Jakie uslugi profilaktyczne proponuje?
- Co sie dzieje, gdy potrzebujemy jakiejs uslugi, ktorej dane HMO nie oferuje?
- Jaki jest teren na ktorym dziala HMO?
- Jaka jest odleglosc i latwosc dojazdu do przychodni i szpitali?
- Co sie dzieje, gdy potrzebujemy pomocy lekarskiej bedac poza terenem danego HMO?
- Jaka bedzie skladka miesieczna?
- Czy sa dodatkowe copayments i ile wynosza?
- Jaka jest procedura skladania zazalen?
- Jakie sa jej koszty?
Czy, jezeli jezeli ktos nie mowi dobrze po angielsku sa w HMO lekarze ogolni oraz dobrzy specjalisci mowiacy po polsku i czy przyjmuja nowych pacjentow?
Jezeli po przeanalizowaniu uzyskanych informacji zdecydujesz sie, Drogi Czytelniku, na wybor HMO, wybierz odpowiedni plan pamietajac, ze skoro ogranicza on Twoja wolnosc wyboru, jest on tylko tak dobry, jak nalezacy do niego lekarze i szpitale.
Osobiscie nie jestem zwolennikiem HMO, przede wszystkim ze wzgledu na brak swobody wyboru lekarza, a takze nacisk, jaki zarzady HMO klada na maksymalne obnizanie kosztow opieki medycznej. Sadze, ze dobrze do niego pasuje okreslenie "plan wiezienny." Dlatego tez nie polecam zazwyczaj tego typu planow swoim klientom. Uwazam, ze o wiele lepszym rozwiazaniem - oferujacym nizsze niz tradycyjne plany stawki ubezpieczenia, a jednoczesnie mozliwosc "wyjscia na wolnosc" przy wyborze lekarza sa plany typu PPO i EPO. Postaram sie je Panstwu przyblizyc w nastepnym numerze "Monitora."
