Z pewnością niejednokrotnie zetknęliśmy się z sytuacją, w której firma ubezpieczeniowa odmawia wypłacenia odszkodowania za zaistniałe straty lub pokrywa je tylko w części. Sytuacja ubezpieczonego, któremu odmówiono wypłaty jest nie do pozazdroszczenia. Nie dość, że przeżył nieprzyjemne zdarzenie, to w dodatku będzie pociągnięty do odpowiedzialności finansowej i zmuszony do zapłaty części lub całości sumy z własnej kieszeni. Odmowa lub ograniczenie wypłaty może kosztować ubezpieczonego setki, tysiące, a nawet miliony dolarów i doprowadzić do jego ruiny finansowej. Każdy ubezpieczony jest narażony na problemy z wypłatami odszkodowań, czyli "claim payments". Warto więc wiedzieć, jak postępować, gdy zaistnieją problemy z wypłatą, a także co robić, aby ryzyko odmowy czy ograniczenia wypłat wyeliminować lub zminimalizować.
Po wystąpieniu problemów z rozpatrywaniem roszczeń i wypłacaniem rekompensat za straty, poszkodowany ma prawo i powinien próbować zmienić niekorzystną dla siebie decyzję firmy ubezpieczeniowej. Może z nią pertraktować, prosić o pomoc stanowy Departament Ubezpieczeń czy instytucje konsumenckie, może zażądać arbitrażu lub dochodzić swoich praw w sądach. Zdarza się, że ubezpieczony lub inne czynniki są w stanie zmienić decyzję kompanii na korzyść poszkodowanego. Niestety, w wielu przypadkach nie da się uzyskać wypłaty. Dzieje się tak wtedy, gdy firma ubezpieczeniowa albo nie może zapłacić (bo zbankrutowała) albo, gdy nie musi tego zrobić, bo uprawnia ją do takiego postępowania kontrakt ubezpieczeniowy.
Podstawy do ograniczenia lub odmowy wypłacenia są przedstawione w polisach ubezpieczeniowych. Polisa jest kontraktem prawnym, który wyraźnie określa za co, komu, kiedy, ile i jak płaci oraz kiedy i dlaczego za coś nie płaci w ogóle lub płaci tylko częściowo. Każdy ubezpieczony powinien znać swoje polisy ubezpieczeniowe. W przeciwnym razie będzie narażony na posiadanie nieodpowiedniej polisy, pełnej luk, wykluczeń i ograniczeń, a w konsekwencji na potencjalne problemy z wypłaceniem. Jeżeli straty nie wystąpią będzie jednym z tych szczęśliwców, którzy nie mieli okazji sprawdzić jakości swojego ubezpieczenia w praktyce. Jeżeli jednak straty wystąpią, a ubezpieczenie nie będzie tak dobre jak być powinno, konsekwencje niewiedzy lub bagatelizowania problemu mogą być bardzo poważne i nieprzyjemne dla ubezpieczonego.
Proces zabezpieczania się przed niewypłaceniem powinien rozpoczynać się już w momencie wykupowania ubezpieczenia. Trzeba zrobić dobrą analizę potrzeb, ofert ubezpieczeniowych i stanu finansowego branych pod uwagę ubezpieczalni. Aby nie kupić "kota w worku" do dyskusji z agentem warto być dobrze przygotowanym. Niestety, gdy chodzi o naszych Rodaków niewielu ma odpowiednią wiedzę o ubezpieczeniach. Nieznajomość języka angielskiego na odpowiednim poziomie utrudnia, a nieraz uniemożliwia analizę i zrozumienie oferty, a po wydaniu polisy nie pozwala na skuteczne sprawdzenie uzyskanego ubezpieczenia. Jako imigranci, naturalną siłą rzeczy nie znamy systemu ubezpieczeniowego Ameryki i rządzących nim reguł, przepisów i "zasad gry". We własnym jednak interesie należy ten temat poznać. W USA ze zdobyciem informacji, nawet w języku polskim problemu nie ma. Jeżeli się poświęci temu trochę uwagi to szybko można się stać, jak to Amerykanie mówią "educated consumer". Poleganie wyłącznie na opiniach życzliwych osób, które z reguły nie są ekspertami i zainteresowanych sprzedaniem polisy agentów nie jest najbezpieczniejszym rozwiązaniem. Gdy dochodzi do zakupu ubezpieczenia wielu bezkrytycznie kupuje to, co jest im polecane (na zasadzie: sąsiad ma i chwali). Sprzedawane polisy nie zawsze są najwyższej jakości i często nie są optymalnie dopasowane do potrzeb i wymagań ubezpieczanego.
Jednym z powodów niewypłacania odszkodowań jest niewypłacalność firmy ubezpieczeniowej. Bankructwo firmy może być realną i nie do przeskoczenia przeszkodą. Warto więc przed podjęciem decyzji o wyborze ubezpieczyciela sprawdzić jego obecną sytuację finansową i rokowania na przyszłość. Należy sprawdzić tak zwany rating, czyli ocenę wystawioną firmie przez instytucje analityczne takie jak: AM Best, Moody"s, Standard & Poors, Weiss, itp. Rozsądnym jest unikanie kompanii z niskim rating, gdyż są one, bardziej niż wysokooceniane i stabilne firmy, narażone na niewypłacalność. Warto też sprawdzić czy dana kompania posiada w danym stanie gwarancje funduszu (posiada status określany jako admitted), czyli gdyby ogłosiła bankructwo to jej zobowiązania byłyby przejęte przez stanowy fundusz gwarancyjny. Trzeba też upewnić się, że w danym stanie taki fundusz istnieje. Należy również zapoznać się z prowadzonymi przez stanowe departamenty ubezpieczeń listami skarg na kompanie i sprawdzić czy ta, w której chcemy wykupić ubezpieczenie znajduje się tam i jak dużo było na nią skarg. Można w ten sposób uniknąć wykupienia polisy w firmie, która nie rokuje dużych nadziei na solidne wywiązywanie się ze swoich zobowiązań.
Zanim oferta przedstawiona przez firmę ubezpieczeniową jej przyszłemu klientowi stanie się kontraktem pomiędzy stronami, trzeba wypełnić aplikację. Na aplikacji muszą znaleźć się dokładne i prawdziwe informacje o ubezpieczonym i ryzyku jakim stanowi on dla ubezpieczalni. Jeżeli ubezpieczony w celu uniknięcia odmowy wydania polisy lub ograniczenia jej zasięgu, próbując uzyskać niską cenę lub z jakiegokolwiek innego powodu ukryje przed kompanią ważne dane lub jeżeli na zadane pytanie nie odpowie zgodnie z prawdą, naraża się na ryzyko odmowy lub w najlepszym wypadku anulowania polisy przed czasem. Trzeba pamiętać, że nieprawda zawarta w aplikacji może unieważnić polisę od momentu jej wydania, nawet po dłuższym okresie płacenia składek.
Nawet najlepsze polisy mają luki i ograniczenia. Czasami można je wyeliminować i wzbogacić polisę poprzez dodanie klauzul prawnych, tzw. endorsments lub riders. Zdarza się jednak, że nie można tego zrobić, gdyż firma ubezpieczająca nie godzi się na to, nie chcąc wziąć na siebie dodatkowego ryzyka. Akceptacja ograniczonej polisy powinna nastąpić dopiero wtedy, gdy niemożliwe jest uzyskanie lepszej z konkurencyjnej instytucji.
Często nie niewiedza, a ignorancja lub brak wyobraźni są powodem posiadania nieprawidłowego ubezpieczenia. Aby obniżyć cenę ubezpieczenia niektórzy świadomie ograniczają wysokość i zakres zabezpieczenia lub decydują się na ubezpieczenie w niesolidnej firmie. Jak pokazuje życie, tego typu postawa z reguły się nie opłaca, chyba że ktoś ma dużo szczęścia. Gdyby jednak szczęścia zabrakło niewielkie oszczędności zamienic się mogą w wielkie straty.
Niedostosowanie się do wymagań polisy w trakcie trwania ubezpieczenia także może przysporzyć problemów. Jednym z często spotykanych wymogów jest obowiązek informowania ubezpieczalni o wzroście ryzyka. Na przykład: gdy kontraktor ubezpieczony jako stolarz zaczyna zajmować się naprawą dachów lub gdy właściciel domu rozbudował go, przez co wzrosła tak zwana replacement value, czyli koszt odbudowy lub gdy właściciel samochodu nie ujawnił dodatkowych kierowców, itp. We własnym interesie wymogi polisy trzeba znać i się do nich stosować.
Bardzo ryzykowne jest kupowanie ubezpieczenia na podstawie najniższej ceny, bez zwracania uwagi na jakość nabywanego ubezpieczenia. Wiadomo, że nikt nie chce przepłacać i nikt tego czynić nie powinien. Pytania o cenę powinny rozpoczynać i kończyć proces kupowania nowej polisy. Jednak w trakcie tego procesu najwięcej uwagi należy poświęcić znalezieniu polisy gwarantującej optymalne zabezpieczenie. Należy analizować oferty z wielu firm ubezpieczeniowych, pamiętając o tym, aby porównywać "apples to apples", czyli jabłko do jabłka a nie jabłko do na przykład orzecha laskowego. Należy porównywać oferty mające takie same limity, takie same pokrycia i ograniczenia oraz pochodzące z kompanii o podobnym poziomie solidności i wypłacalności. Gdy kupimy ubezpieczenie tylko na bazie niskiej ceny, może okazać się, że zaoszczędziliśmy na składce, ale straciliśmy na odszkodowaniu, gdyby los zechciał przetestować naszą polisę.
Amerykański system ubezpieczeń jest, wbrew pozorom, solidny i uczciwy, ale rządzi się regułami, które trzeba znać i stosować. Wszyscy którzy to robią, mogą spać spokojnie wiedząc, że posiadane polisy w pełni ich zabezpieczają.
Autor artykułu, Lucjan Niemiec
jest prezydentem firmy ubezpieczeniowej
"Better Insurance Brokers, Inc."
Adres: 6615 W. Irving Park Road, Chicago, IL 60634
tel. 773-725-0101
