Kaszel jest odruchem obronnym sluzacym celowi obrony i ochrony drog oddechowych. Podstawa tego odruchu jest zamknieta petla skladajaca sie z receptorow, nerwow doprowadzajacych bodziec do mozgu, mozgowego centrum kaszlu, ktore procesuje informacje i generuje odpowiedz. Jest nia nagly skurcz naszych miesni wydechowych - czyli kaszel.
Kaszel wywolywany jest glownie przez dwa podstawowe mechanizmy: podraznienie receptorow kaszlowych lub skurcz skrzeli. Receptory kaszlowe ulokowane sa wokol strun glosowych - w tchawicy, w rozwidleniu dwoch pierwszych duzych oskrzeli. Podobne receptory zostaly znalezione takze w nosie, zatokach, w blonach bebenkowych uszow, wokol serca, w przeponie i w zoladku. Czynniki podrazniajace te receptory i w efekcie wywolujace kaszel to ciala obce (typowe zakrztuszenie, ktore wywoluje napad kaszlu), kurz, bakterie i wydzielina gromadzaca sie w drzewie oskrzelowym. Gromadzenie sie wydzieliny w drzewie oskrzelowym moze byc wynikiem palenia papierosow, ostrego lub przewleklego procesu zapalnego, odczynu alergicznego. Inne czynniki podrazniajace receptory kaszlu to guzy (lagodne lub nowotworowe), plyn wokol pluc (w jamie oplucnej) taki jak ropa, krew, przesiek. Odczyn zapalny w tkance plucnej taki jak zapalenie pluc, nowotwor, gruzlica, nacieki uczuleniowe prowadza takze do kaszlu. Warto zauwazyc, ze plyn w plucach spowodowany niewydolnoscia miesnia sercowego takze objawia sie poczatkowo kaszlem, ktoremu zwykle towarzyszy dusznosc (szczegolnie w pozycji lezacej), obrzeki w konczynach, ogolne oslabienie, a czasem bol w klatce piersiowej.
Rozrozniamy kaszel ostry i przewlekly. Za przewlekly kaszel zwykle uwaza sie kaszel trwajacy dluzej niz 2 miesiace. Inny podzial odroznia kaszel suchy i mokry czyli kaszel z odkrztuszaniem plwociny. Ostry, suchy kaszel jest najczesciej spowodowany wirusowymi zapaleniami gornych drog oddechowych, ktore oprocz kaszlu manifestuje sie takze lzawieniem z oczu, katarem, bolem gardla, a czasem takze bolami miesni i goraczka. Ten typ kaszlu mozna zahamowac ogolnie dostepnymi (bez recept) lekarstwami takimi jak syropy przeciwkaszlowe, tabletki tzw. "cold medication". Jezeli natomiast suchy kaszel przechodzi w kaszel wilgotny z odkrztuszaniem plwociny znaczy to najprawdopodobniej, ze wirusowe zapalenie zostalo nadkazone przez bakterie. W tym przypadku kaszel pozwala nam oczyscic nasze drzewo oskrzelowe, wydalic zakazona wydzieline, jest odruchem obronnym i hamowanie go nie jest wskazane. W tej sytuacji zwykle powinnismy uzyskac opinie lekarza. Leczenie tego stanu bedzie polegalo na rozluznieniu plwociny, czasem nawet uzyciu lekarstw wzmagajacych odkrztuszenie. Uzycie antybiotykow jest kontrowersyjne i oczywiscie zalezy od ogolnego stanu, wynikow badania fizykalnego i innych istniejacych czynnikow ryzyka.
Obserwowanie koloru plwociny jest bardzo pomocne w podejmowaniu decyzji o leczeniu u ludzi z zakazeniem gornych i dolnych drog oddechowych, szczegolnie ludzi z przewleklym zapaleniem oskrzeli. Biala niecuchnaca plwocina zwykle jest lagodna i jezeli nie towarzysza jej inne objawy niewydolnosci ukladu oddechowego zwykle nie wymaga leczenia. Zielono- zlota plwocina, czasem z odcieniem brazowym swiadczy o zakazeniu bakteryjnym, ktore najprawdopodobniej bedzie wymagalo leczenia antytybiotykami. Plwocina zabarwiona krwia razem z objawami kaszlu, goraczki, najprawdopodobniej swiadczy o ostrym zapaleniu oskrzeli, czasem towarzyszy gruzlicy. Krwawa plwocina, ostry kaszel, dusznosc i bol w klatce piersiowej podczas oddychania to objawu zatoru plucnego. W tym wypadku nie nalezy nigdy zwlekac. Ewaluacja dokonana przez doswiadczonego lekarza jest konieczna jak najszybciej. Przewlekly kaszel z krwawa plwocina jest podejrzany o gruzlice, guza pluc, rozstrzenie oskrzelowe (rozszerzenie oskrzeli). Krwawa plwocina posiadajaca rdzawy odcien moze towarzyszyc niewydolnosci lewej komory serca. Pojawienie sie plwociny we krwi powinno zawsze zmusic nas do wizyty u lekarza.
Aczkolwiek kaszel zwykle kojarzy sie nam z zapaleniem gornych drog oddechowych, ktore jest choroba lagodna i zwykle nie powodujaca zadnych komplikacji, czasem kaszel jest zwiastunem powaznych i zagrazajacych zyciu schorzen. Chcialbym przedstawic kilka z nich.
Niewydolnosci lewej komory serca z obrzekiem pluc zwykle towarzyszy kaszel, ktory na poczatku jest suchy, nastepnie moze przejsc w kaszel z pienista plwocina, czasem podbarwiona krwia. Zwykle towarzyszy jej dusznosc, niepokoj, ogolne oslabienie, przyspieszony oddech, brak goraczki i objawow niezytu gornych drog oddechowych. Charakterystycznie objawy te nasilaja sie w pozycji lezacej; zmiana pozycji do siedzacej lub stojacej przynosi przynajmniej tymczasowa ulge. Moze wystepowac bol w klatce piersiowej, zawroty glowy. Objawy takie zwiastuja zawal miesnia sercowego albo pogarszajaca sie przewlekla niewydolnosc miesnia sercowego. Ewaluacja przez lekarza jest konieczna.
Zator pluc zwykle objawia sie kaszlem. Istota zatoru plucnego jest skrzep, ktory zwykle formuje sie w zylach nog albo miednicy i nastepnie odrywa sie, wedrujac do pluc, zatyka zyly plucne i powoduje niedotlenienie krwi. Osobami narazonymi na zator plucny sa kobiety w ciazy, kobiety powyzej 35 lat palace papierosy i zazywajace leki antykoncepcyjne, osoby sparalizowane i przebywajace w lozku przez dlugi okres czasu, chorzy z zapaleniem glebokich zyl w konczynach dolnych. Brak ruchu (np. dlugie podroze samolotem, samochodem) generalnie sprzyjaja formowaniu zakrzepow w zylach konczyn i zatorom plucnym.
W zatorze plucnym obok kaszlu, ktory zwykle jest suchy z mala iloscia plwociny podbarwionej krwia wystepuja objawy znacznej dusznosci, przyspieszonego oddechu, przyspieszonej akcji serca, niepokoju i bolu w klatce piersiowej wystepujacego w czasie glebokich oddechow. Zator plucny jest choroba zagrazajaca zyciu. Wymaga natychmiastowej interwencji lekarskiej. Leczenie go polega na probie rozpuszczenia zakrzepu w plucach poprzez specjalne lekarstwa jak streptokinasa albo urokinasa i podawanie dozylnej heparyny, ktora zapobiega rozprzestrzenianiu sie zakrzepu. Po opuszczeniu szpitala chorzy tacy musza zazywac leki rozrzedzajace krew (Cumadin) przez co najmniej 6 miesiecy. Zator plucny w 10% konczy sie smiercia. Prawdopodobnie okolo ½ miliona ludzi w USA umiera rocznie z powodu zatoru pluc.
Astma jest choroba polegajaca na nadwrazliwosci drog oddechowych, ktore odpowiadaja skurczem oskrzeli, obrzekiem sluzowki oskrzeli i zwiekszeniem wydzieliny oskrzelowej wtornie do roznorakich bodzcow. Bodzcami wywolujacymi napad astmy zwykle sa alergeny (trawy, pylki, grzyby), zakazenia, zanieczyszczenia powietrza, a takze fizyczne czynniki takie jak np. zimne lub gorace powietrze. Wysilek fizyczny, stres psychiczny, zmeczenie takze moze wywolac napad astmy. Niektore lekarstwa szczegolnie aspiryna i leki przeciwzapalne (Motrin, Naprosyn, Relafen) moga wywolac astme. Astma zwykle objawia sie kaszlem, utrudnionym oddychaniem, przedluzonym wydechem, dusznoscia. Czasem chory doswiadcza uczucia "gwizdow i swistow" w klatce piersiowej. Kaszel w astmie jest napadowy, zwykle suchy; jezeli wystepuje plwocina jest ona gesta, ciagnaca, trudna do odkrztuszenia. Astma jest jedna z najczestszych przyczyn nie wyjasnionego przewleklego kaszlu. Dlaczego sie tak dzieje? Po pierwsze astma jest choroba bardzo czesta, w USA okolo 4-5% cierpi na astme. Po drugie okolo 20-30% ludzi z astma bedzie manifestowalo sie tylko przewleklym kaszlem bez innych objawow. Bedzie to grupa ludzi, ktora kaszle gdy wchodzi do pomieszczenia z inna temperatura (czynnik fizyczny wywoluje astme), gdy spaceruje w ogrodzie (kwiaty, pylki), gdy wchodzi do pomieszczenia, gdzie jest pies (uczulenie na siersc psia) i wreszcie ludzie, ktorzy szybko sie mecza (astma wtorna do wysilku fizycznego). Rutynowe badanie lekarskie bedzie negatywne (brak gwizdow i swistow, normalny wydech), ale chory bedzie kaszlal. Ludzie ci czesto odwiedzaja wielu lekarzy, otrzymuja wiele antybiotykow, sa leczeni na zapalenia oskrzeli, wiele innych chorob, ale nie astme. Kluczem do wykrycia tego typu astmy jest wykonanie prob spirometrycznych w czasie ktorych pacjent wdycha i wydycha powietrze przez system specjalnych przewodow i miernikow umozliwiajacych dokladna ocene przeplywu powietrza. Wyniki tych badan wygladaja bardzo typowo dla astmatykow i diagnoza jest stosunkowo latwa. Leczenie astmy jest obecnie nieco inne niz 10 lat temu i bardzo skuteczne. Likwiduje kaszel, poprawia oddychanie, w wiekszosci przypadkow umozliwia normalne funkcjonowanie i uprawianie sportu. Podstawa leczenia astmy sa lekarstwa wziewne uzywane za pomoca inhalatorow. Lekiem pierwszego rzutu sa stymulatory beta-receptorow takie jak Proventil, Ventolin, Maxair. Uzywane sa one na zadanie, wtedy gdy jest odczuwana dusznosc, dzialaja bardzo szybko i poprawa zwykle jest odczuwana w okresie kilku minut. Leki te nie powinny byz uzywane systematycznie (np. 2 wziewy co 3 godziny niezaleznie od objawow), ale na zadanie tzn. wtedy, gdy sa potrzebne (kaszel, dusznosci, swisty). Systematyczne uzywanie tych lekow moze doprowadzic do przyzwyczajenia i braku reakcji na lekarstwo. Gdy astma nie moze byc opanowana poprzez beta-stymulatory (chory musi uzywac wiecej niz 100-200 inhalacji na miesiac) wprowadza sie inne leki. Wziewne leki sterydowe takie jak BACLOFEN, VECERIL, AEROBIB zrewolucjonizowaly leczenie astmy. Leki te powoduja zmniejszenie zapalenia w drzewie oskrzelowym, inhaluje sie je kilka razy dziennie niezaleznie od objawow, poniewaz maja one dzialanie zapobiegajace i dzialaja zwykle dopiero okolo 2 tygodni po rozpoczeciu leczenia. Nie lecza one ostrych napadow (tak jak beta stymulatory), ale zapobiegaja napadom astmy. Innym wziewnym lekiem zapobiegajacym napadom astmy jest INTAL, ktory ma zastosowanie szczegolnie u dzieci i pacjentow alergicznych. Nowym wziewnym lekiem zapobiegajacym napadom astmy jest SEREVENT, ktory jest beta stymulatorem, ale o przedluzonym dzialaniu i dziala profilaktycznie. Ma on zastosowanie szczegolnie dla ludzi z nocna astma. Jezeli wziewne leki nie sa w stanie opanowac astmy, okresowo podaje sie doustne sterydy (SOLU-MEDROL, PREDNISONE), ktore sa lekami bardzo skutecznymi, aczkolwiek obarczonymi licznymi efektami ubocznymi. Powinny one byc stosowane okresowo i dawka powinna byc redukowana tak szybko jak jest to mozliwe. AMINOPHILLINA jest starsza generacja lekow, obarczona efektami ubocznymi (niepokoj, napadowa arytmia serca). Jezeli jest ona uzywana, poziom leku we krwi powinien byc scisle kontrolowany i dawka powinna byc korygowana.
Czesta przyczyna kaszlu szczegolnie w wieku starszym jest przewlekle zapalenie skrzeli i rozedma pluc, ktore ogolnie w USA znane jest jako COPD (przewlekla obstrukcyjna choroba plucna). Choroba ta dotyczy oskrzeli i tkanki plucnej i charakteryzuje sie kaszlem, szczegolnie rannym z odkrztuszaniem plwociny, czestymi zapaleniami oskrzeli, niedotlenieniem krwi, sinica, okresowymi napadami skurczy oskrzeli manifestujacymi sie tak jak astma. Poniewaz skurcz oskrzeli i zwiekszenie wydzieliny jest istotna czescia choroby, leczenie jej obejmuje lekarstwa wyszczegolnione przy leczeniu astmy z wiekszym zastosowaniem doustnych steroidow, antybiotykow. Inhalatorem, ktory jest szczegolnie uzyteczny w COPD jest ATROVENT. Dla osob z niedotlenieniem (ciagle oslabienie, zmeczenie, zly sen, poziom tlenu we krwi mniej niz 89%) leczenie tlenem jest niezwykle skutecznie. Stosowanie tlenu 10-12 godzin na dobe (zwykle przez donosowy cewnik) poprawia prace serca, stabilizuje pluca, czasem po 6 miesiacach poprawa jest tak znaczna, ze tlen moze byc odstawiony.
Ostatnia przyczyna przewleklego kaszlu, ktora chcialbym omowic jest zarzucanie kwasu solnego z zoladka do przelyku, gardla i krtani. Wywoluje to przewlekly kaszel, ktoremu czasem, ale nie zawsze, towarzysz odbijanie, pieczenie w klatce piersiowej i gardle szczegolnie po posilkach, uczucie kwasnego smaku w ustach, nieswiezy zapach z ust. Objawy te nasilaja sie po tlustych i przyprawionych posilkach, alkoholu i w pozycji lezacej. Zwykle ustepuja po zazyciu ogolnie dostepnych lekow przeciwkwasowych (Maalox, Mylanta). Do zdiagnozowania tej choroby zwykle wystarczajacy jest bardzo dokladny wywiad, w rzadkich wypadkach nalezy wykonac przeswietlenie lub fiberoskopie. Leczenie - to spadek wagi, ograniczenie alkoholu, kawy, tlustych i przyprawionych posilkow, spanie w pozycji z podniesiona glowa, unikanie jedzenia do 2 godzin przed spaniem. W bardziej przewleklych przypadkach stosuje sie przewlekle H2 blokery (Pepcid, Tagamet, Zantac). PRILOSEC jest nowa generacja lekow posiadajacych najsilniejsze dzialanie przeciw zarzutowi kwasu. Zastosowanie PRILOSEC i PROPULSID (lek poprawiajacy perystaltyke) jest najsilniejsza kombinacja stosowana w tej chorobie. W nielicznych przypadkach konieczne jest wykonanie zabiegu operacyjnego zapobiegajacego zarzutowi kwasu. Obecnie wykonuje sie to przy uzyciu fiberoskopow, praktycznie bez otwierania jamy brzusznej.
Inne przyczyny przewleklego lub ostrego kaszlu to przewlekle zapalenie zatok, choroby miazszu pluc, sarkoidoza, aspirowanie pokarmu do pluc w chorobach neurologicznych, palenie papierosow, powiekszona tarczyca, guz drazniacy oskrzela lub oplucna.
Praktyczna rada dla Panstwa. Kaszel nie zawsze jest objawem bagatelnego zapalenia drog oddechowych. Moze zwiastowac on przewlekla i niebezpieczna chorobe, ktora moze i powinna byc leczona. Jezeli macie Panstwo kaszel, przedyskutujcie to ze swoim lekarzem.
