13. Wtedy rzekł Pan Bog do kobiety:
Dlaczego to uczynilas?
I odpowiedziała kobieta:
Waz mnie zwiodł i jadlam. (…)
14. Wtedy rzekl Pan Bog (...)
16. Pomnoze dolegliwosci brzemiennosci twojej, w bolach będziesz rodzila dzieci.
(Pierwsza Ksiega Mojzeszowa)
Znane od zarania dziejow bole porodowe są opisywane przez pacjentki jako najboleśniejsze doswiadczenia w ich zyciu i rzeczywiscie sa jednymi z najgorszych bolow znanych medycynie. W tym artykule chcialbym się zająć niefarmokologicznymi metodami kontroli bolow porodowych. Aby zrozumieć metody kontroli bolu musimy zaznajomić się z jego fizjologią.
Bol zaczyna się w receptorach bolowych, ktorymi są nagie zakończenia włokien nerwowych. Receptory te wysyłają impulsy elektryczne w odpowiedzi na mechaniczne, termiczne lub chemiczne bodźce ze swego otoczenia. Bodźce te są następnie przewodzone przez włokna nerwowe do rdzenia kręgowego i stąd do jąder podkorowych w mozgu i kory mozgowej. Możemy wyroznic kilka rodzajow wlokien nerwowych rożniących się między sobą średnicą i prędkością przewodzenia. O średnicy włokien decyduje ich osłonka, zbudowana z substancji tłuszczowej mieliny, spełniającej funkcje izolatora. Włokna nerwowe pokryte mieliną są grubsze, a co za tym idzie przewodzą impulsy elektryczne szybciej niż włokna cienkie, pozbawione tej osłonki. Bol przewodzony przez włokna grube jest rwący, ostry, łatwy do zlokalizowania. Bol przewodzony przez włokna cienkie trwa dłużej, sprawia wrażenie pieczenia, trudno go zlokalizować.
Mechanizm bolu porodowego zależy od stadium porodu. Na początku porodu bol jest wywoływany przez ucisk na zakończenia nerwowe zlokalizowane pomiędzy włoknami mięśniowymi macicy, przez skurcze szyjki macicy, przez skurcz naczyń krwionośnych stymulowany przez adrenalinę, przez rozszerzenie szyjki i dolnej części macicy. W poźniejszym okresie porodu bol jest powodowany rownież przez ucisk na struktory znajdujące się w miednicy małej (wiązadła miednicy, pęcherz moczowy, odbytnica, powiezie i mięśnie zwojow nerwowych). Dołącza się do tego rozciąganie tkanek pochwy, skurcze nog. Impulsy bolowe są przewodzone do tylnej części rdzenia kręgowego i stąd do kory mozgowej, gdzie są modulowane i chociaż mechanizm bolu jest taki sam podczas wszystkich porodow, percepcja bolu rożni się dramatycznie u rożnych kobiet.
Czynniki, ktore wpływają na percepcję bolu i sposob jego odbierania to czynniki osobowościowe, środowiskowe, kulturowe. Nie ma metody na zmierzenie i porownanie bolu. Zazwyczaj w czasie bolu występuje podwyższenie ciśnienia krwi i przyspieszenie akcji serca, lecz ciągle bol pozostaje bardzo subiektywnym zjawiskiem i można go oceniać tylko na podstawie tego co mowi pacjent.
Liczne badania naukowe starały się wyjaśnić rożnice w percepcji bolow porodowych. Badano czynniki takie jak ilość wcześniejszych porodow, ułożenie płodu, historia bolow menstruacyjnych, edukacja przedporodowa.
Z badań tych wynika, że nasilenie bolow porodowych jest mniejsze u kobiet, ktore uczęszczały do klas porodowych, u kobiet, ktore rodziły już wcześniej, (co ciekawe, długość porodu nie miala wplywu na nasilenie bolu), u kobiet, ktore nie mialy historii powaznych bolow menstruacyjnych. Nie obserwowano wyraznych roznic w percepcji bolow w grupie kobiet, ktore mialy porody indukowane i tymi, ktore zaczynaly rodzic spontanicznie. Z zasady kobiety starsze odczuwają mniej bolu. Kobiety o większej wadze mają bardziej bolesne porody, być może ze względu na większe noworodki.
Najważniejszymi czynnikami przy przewidywaniu bolu porodowego są czynniki psychologiczne. Kilka badań naukowych wykazało, że większość kobiet (pierworodek i wielorodek) nie potrafi trafnie przewidzieć, i nie docenia, nasilenia bolu, ktory może wystąpić w trakcie porodu. Z tego też powodu będąc nieprzygotowaną psychologicznie większość kobiet doznaje więcej bolu aniżeli spodziewały się przed porodem. Większy od oczekiwanego bol powoduje zwiększenie poziomu lęku i strachu, ktore poprzez układ adrenergiczny powodują boleśniejsze skurcze macicy i przedłużony porod. Wynika z tego, że niedocenianie bolu przed porodem doprowadza do zwiększenia odczuwania bolow porodowych, ktore w ostateczności wydają się większe aniżeli są naprawdę. Nastawienie psychologiczne, że można sobie poradzić z bolem porodowym obniża poziom lęku. Klasy przedporodowe dają kobietom bardziej realistyczne oczekiwania odnośnie bolu porodowego, obniżając tym samym lęk i zmniejszając bol w trakcie porodu. Inne badania wykazały, że kobiety, ktore uważają, że sprawują kontrolę nad swoim życiem mają krotsze, ale za to bardziej bolesne porody.
Obawa o przebieg porodu lub o dziecko moze doprowadzic do bolesniejszego porodu. Kobiety lepiej sytuowane z reguly odczuwaja mniej bolu co jest zwiazane najprawdopodobniej z ich poczuciem lepszego radzenia sobie w trudnych sytuacjach.
Otoczenie w jakim kobieta rodzi ma rownież wpływ na percepcje bolu. Rodzenie w szpitalu przepelnionym, bez wcześniejszych klas porodowych, w nieznanym szpitalnym otoczeniu zwiększa poziom lęku, a co za tym idzie, poziom samego bolu. Dzisiejsza medycyna umożliwia rodzenie w domu, rodzenie w oddziałach porodowych, gdzie pacjent przebywa w tym samym pokoju porodowym od momentu wejścia do wypisania ze szpitala, rodzenie w wodzie, jednak żadna z tych opcji nie zmniejsza wrażenia odczuwania bolu porodowego.
Czynnikiem, ktory ma wpływ na percepcję bolu porodowego jest obecność albo brak osoby towarzyszącej. Może to być pielęgniarka, mąż lub osoba trzecia mająca doświadczenie w opiekowaniu się noworodkiem i dostarczająca psychologicznego wsparcia matce podczas całego porodu. To ciągłe wsparcie podczas porodu znacznie redukuje poziom lęku i bolu, a co za tym idzie ilość cesarskich cięć i potrzeby znieczulania nadtwardowkowego ( epidural anesthesia). Kobiety mające takie wsparcie mają najkrotsze porody, potrzebują mniej środkow znieczulających, mają mniej powikłań porodowych.
Niedużo istnieje badań na temat kulturowych rożnic w odbieraniu wrażenia bolu i są to badania, ktorych często nie można porownywać ze sobą ze względu na rożnice w doborze grup badanych. Jedno z licznych badań wykazało, że katoliczki zgłaszały mniej bolu podczas porodu aniżeli protestantki czy niewierzący.
Są dostępne badania udowadniające korzyści płynące ze zmniejszania bolow porodowych. Podczas porodu poziom adrenaliny i noradrenaliny jest podwyższony. Dodatkowy lęk w trakcie porodu jeszcze bardziej ten poziom podnosi. Noradrenalina powoduje nasilenie skurczy macicy, a co za tym idzie, zmniejszenie ukrwienia macicy poprzez ucisk na naczynia krwionośne dostarczające do niej krew. Teoretycznie może rownież doprowadzić do skurczu tężcowego macicy z groźnymi jego następstwami. Adrenalina podczas porodu może zdezorganizować akcję porodową poprzez zmniejszenie ilości jak też i siły skurczy doprowadzając do przedłużenia porodu. Adrenalina może mieć niekorzystny wpływ na akcję serca dziecka. Niekontrolowany bol może zwiększyć częstotliwość używania kleszczy porodowych, prożniociągu i cesarskich cięć. Są pewne dane sugerujące, że częstotliwość matczynego nadciśnienia, przedwczesnego uwalniania smolki przez dziecko, czy zamartwicy płodu, zwiększa się ze wzrostem stopnia stresu. Kontrola bolu w trakcie porodu jest zatem ważna ze względu na matkę i dziecko.
Pierwszym środkiem używanym do kontroli boli porodowych był chloroform odkryty w połowie ubiegłego wieku. Urodzenie z pomocą znieczulenia z użyciem chloroformu osmego dziecka krolowej Wiktorii doprowadziło do szerszego zastosowania chloroformu w położnictwie. Wkrotce też odkryto, że znieczulenie przy porodzie doprowadziło do zmniejszenie śmiertelności i umieralności okołoporodowej. Zaczęto szukać innych możliwości kontroli bolu i wkrotce pojawiły się metody niefarmakologicznej kontroli bolu. Ich tworcami byli przeważnie mężczyźni.
W 1959 roku Grantly Dick-Read teoretyzował że " nie ma takich czynności fizjologicznych organizmu, ktore powodują powstawanie bolu w okresie zdrowia organizmu" negujac istnienie bolow porodowych. To on stworzyl pojecie zespoùu strach - napiecie - bol. W zespole tym strach przed bolem powoduje zwiekszenie napiecia miesnia macicy doprowadzajac do zwiekszenia wrazenia bolu. Recepta tego badacza na zlikwidowanie bolu porodowego była zmiana nastawienia kobiet co do ilości bolu przy porodzie jak też technika stopniowego rozluźniania mięśni. Jako pierwszy wprowadził on rownież ćwiczenia oddechowe w trakcie porodu. Ostatecznie jednak też przyznał, że trochę bolu może towarzyszyć normalnemu porodowi.
Następną teorią była tzw. psychoprofilaktyka stworzona przez Nikołajewa, mowiąca, że bol przy porodzie nie jest zjawiskiem nierozłącznym. Wskazywał on na wagę układow hamujących powstawanie bolu znajdujących się na poziomie kory mozgowej i w ośrodkach podkorowych. Sugerował, że zachowanie rownowagi pomiędzy układami pobudzającymi i hamującymi można osiągnąć poprzez głębokie oddychanie w czasie każdego skurczu, uderzanie odpowiednich części brzucha w czasie skurczy, ucisk pewnych punktow na skorze.
Do dzisiaj przetrwała i jest najbardziej popularna metoda francuza Fernarda Lamaze opracowana w 1958 roku. Jest to modyfikacja powyższych metod łącząca w sobie technikę oddechową i rozluźnienie nerwowo-mięśniowe.
W 1975 roku francuski położnik Frederick Leboyer wypracował metodę "porodu bez przemocy". U podstawy tej metody leżało założenie, że bodźce zewnętrzne między innymi hałas czy jaskrawe światło podczas porodu mogą spowodować psychologiczny uraz u dziecka. Zalecał porod w połmroku, w cichym otoczeniu, z położeniem dziecka na brzuchu matki zaraz po urodzeniu. Po krotkim czasie dzieci te były następnie przenoszone do ciepłej kąpieli. Dzieci urodzone w takich warunkach znacznie mniej płakały, a wspomnienia matek po takim porodzie zawsze były pozytywne. Badania porownawcze nie wykazały jednak wyższości tej metody nad normalnym porodem przeprowadzonym w delikatny sposob.
Dzisiejsze metody przygotowania kobiety do porodu mają trzy punkty wspolne:
1. dostarczenie ciężarnej kobiecie informacji o anatomii i fizjologii ciąży i porodu,
2. ćwiczenia odprężające, rozluźniające,
3. ćwiczenia oddechowe.
Czasami dodaje się czwarty: obecność męża, ktory aktywnie wspomaga kobietę w trakcie porodu.
Psychologiczne wsparcie udzielane kobiecie rodzącej przez kobietę mającą doświadczenie w sprawach porodowych może rownież zmniejszyć stres związany z bolem.
Od wielu lat w niektorych ośrodkach stosuje się hipnozę jako metodę zapobiegania bolu przy porodach. Nie jest to metoda dla każdego. Tylko 25% kobiet udaje się zahipnotyzować, a komplikacje odnotowane w trakcie hipnozy takie jak ostre stany lękowe do psychoz włącznie powodują, że lista przeciwskazań ze względu na stan psychiczny pacjentek jest długa.
Akupunktura jest rownież stosowana do usuwania bolow porodowych. Jest skuteczna mniej więcej w 60-70%, znacznie redukuje bol i znacznie skraca akcję porodową. Negatywne strony akupunktury to niemożnosc przewidzenia stopnia zmniejszenia bolu i pracochlonnosc tej metody. Uzywając akupunktury nie można osiągnąć całkowitego znieczulenia.
Inne rzadziej stosowane metody kontroli bolu przy porodzie to przezskorne elektryczne pobudzanie nerwu ( Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation-TENS), czy też biologiczne sprzężenie zwrotne ( biofeedback). TENS polega na tym, że przy pomocy zewnętrznych elektrod drażni się miejsca na skorze unerwione przez odpowiednie nerwy skorne. Impulsy pochodzące z tych nerwow przechodzą do rdzenia kręgowego, gdzie hamują przewodnictwo impulsow bolowych pochodzących z organow wewnętrznych. Biologiczne sprzężenie zwrotne polega na uczeniu się rozluźniania mięśni. Stosuje się tu aparaty rejestrujące przewodnictwo skory lub przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Pacjent jest podłączony do tych urządzeń i obserwując ich wskazania jest w stanie nauczyć się kontrolować napięcie odpowiednich grup mięśniowych, co z kolei doprowadza do zmniejszonego napięcia tych mięśni. Powyższe metody są bezpieczne dla matki i dziecka, lecz nie wszystkie można zastosować u każdej kobiety. Często nie można osiągnąć wystarczającego stopnia znieczulenia i jeżeli zachodzi potrzeba, środki farmakologiczne muszą być użyte, ale o tym w następnym wydaniu "Monitora".
Doktor medycyny Błażej Łojewski, M.D.
(Blazej Lojewski)
