Od 1. stycznia 2006 roku rządowe ubezpieczenie medyczne, Medicare, dokonuje zwrotu wydatków na zakup lekarstw. Do tej pory zwrot obejmował tylko koszt leków aplikowanych ubezpieczonemu podczas pobytu w szpitalu. Od początku roku prawo o nazwie Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act of 2003, rozszerza Medicare o część D. Part D, czyli Medicare Prescription Drug Coverage, pokrywa koszt lekarstw zażywanych poza szpitalem.
Rozszerzenie Medicare o część D było pierwszą, poważną zmianą w tym ubezpieczeniu od momentu jego powstania w 1965 roku. Była to zmiana długo oczekiwana i bardzo potrzebna. Do tej pory ubezpieczeni przez Medicare - osoby powyżej 65 roku życia, lub poważnie chorzy i niezdolni do pracy, a nie objęci programami pomocy dla najuboższych jak na przykład Medicaid, za wysokie koszty leków musieli płacić sami, w stu procentach. Obecnie, gdy mają do dyspozycji Medicare Part D, kupowanie lekarstw będzie dla nich znacznie tańsze.
Do wykupienia części D upoważniony jest każdy, kto ma Medicare Part A i/lub Part B - bez względu na stan zdrowia i dochody. Przypomnę, że Part A dokonuje zwrotu wydatków za koszt opieki szpitalnej, a Part B - za koszt opieki medycznej. Part A otrzymuje każdy uprawniony do Medicare bezpłatnie. Part B, a teraz także part D, jako opcje do wyboru są odpłatne.
Plan opłaty za lekarstwa jest oferowany przez rząd federalny za pośrednictwem firm ubezpieczeniowych. Dysponują one polisami różniącymi się cenami oraz zakresem pokrycia oraz udziałem własnym (deductible, co-payments i co-insurance). Polisy dyktujące zasady zwrotu wydatków obejmują leki firmowe i zastępcze. Recepty należy realizować w wybranych aptekach. Każda polisa zawiera tzw. Formulary List, czyli listę leków, których koszta pokrywa. Za lekarstwa, których nie ma na liście ubezpieczony płaci sam.
Podstawowa polisa określa wkład własny w wysokości $250 rocznie, czyli zanim ubezpieczenie dokona zwrotu kosztów ubezpieczony musi w danym roku zapłacić za leki kwotę $250. Wydatki przekraczające tę kwotę polisa pokrywa w 75% z następnych $2,000, czyli $1,500. Ubezpieczony płaci pozostałe $25%, czyli $500. Mamy tutaj do czynienia z tzw. 75%-25% coinsurance. Wydatki przewyższające tę kwotę, czyli $2,000, ubezpieczony płaci sam do momentu, aż jego wydatki na lekarstwa przekroczą $2,850. Mamy wtedy do czynienia z Coverage Gap, czyli luką w pokryciu. Maksymalny wydatek ubezpieczonego w roku, czyli tzw. out of pocket, zamyka się kwotą $3,600 ($250 jako deductible - $500 jako 25% coinsurance plus $2,850 jako coverage gap). Wydatki powyżej tej kwoty polisa pokrywa w 95%, a ubezpieczony płaci pozostałe 5%. Oprócz polis podstawowych firmy ubezpieczeniowe oferują rozszerzone wersje ubezpieczenia bez udziału własnego i o większym zakresie pokrycia. Polisy te są droższe od podstawowych.
Cenę ubezpieczenia ustalają indywidualnie firmy ubezpieczeniowe. Wahają się one od kilku do kilkudziesięciu dolarów miesięcznie. Warto wiedzieć, że ludziom o niskich dochodach rząd oferuje pomoc dodatkową, tzn. dokonuje zwrotu wydatków na ubezpieczenie w całości, lub w części, podobnie jak refunduje udział własny. Social Security Administration, do której należy się zwrócić o pomoc w finasowaniu opłat za Part D, twierdzi, że co trzecia osoba posiadająca Medicare będzie otrzymywać tę pomoc, a średnia dopłata wynosi obecnie około $2,100. Do wszystkich, którzy mogą kwalifikować się do uzyskania tego rodzaju pomocy Social Security Administration wysyła informacje o przysługujących im uprawnieniach. Objęci przez Medicaid i inne programy ubezpieczenia medycznego dla ubogich automatycznie otrzymują dofinansowanie tego typu. Warunkiem kwalifikującym do otrzymania pomocy finansowej jest wysokość dochodu miesięcznego, który nie może przekraczać $1,226 dla osób stanu wolnego oraz $1,651 dla żonatych. Także majątek, oszczędności, inwestycje nie włączając w to domu ubezpieczonego, nie mogą przewyższać $11,500 (dla osób stanu wolnego) i $23,000 (dla żonatych). Jeżeli mają Państwo wątpliwości odnośnie zakwalifikowania się do programu finansowej pomocy rządowej, polecam skontaktowanie się z urzędem Social Security, bo może okazać się, że kalkulacje będą dla was korzystne. Po szczegółowe informacje i w celu złożenia aplikacji należy kontaktować się z Social Security, pod nr 1-800-772-1213 lub przez internet www.socialsecurity.gov.
Aplikacje o Part D w tzw. początkowym okresie zapisywania - Initial Enrollment Period, czyli w okresie wchodzenia w życie tego ubezpieczenia można było składać od 15. listopada 2005 roku do 15. maja 2006. W nadchodzących latach zapisy na Part D będą prowadzone od 15. listopada do 31. grudnia obecnego roku. Osoby, które nabywają prawo do Medicare wykupując polisę w innym terminie, mają 7 miesięcy na wykupienie Part D, to znaczy 3 miesiące przed datą uzyskania Medicare i 4 miesiące potem. Uprawniony do wykupienia Part D, który nie zdąży z zapisaniem się w pierwszym okresie zapisów, będzie musiał czekać do następnego. Dodatkowo, cena ubezpieczenia dla ociągających się z wykupieniem będzie wzrastać o 1% co miesiąc.
Decyzja o wykupieniu konkretnej polisy powinna być podjęta po zapoznaniu się z ofertami różnych firm ubezpieczeniowych i dopasowaniu ich do sytuacji zdrowotnej i finansowej kupującego. Informacje na temat Medicare Prescription Drug Coverage są łatwo dostępne w firmach ubezpieczeniowych, organizacjach rządowych, np. Social Security, czy Medicare w formie centrów informacyjnych, Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), pod nr telefonu - 1-800-MEDICARE (TTY 1-877-486-20 48), a także w prasie czy internecie.
Lucjan Niemiec
jest prezydentem firmy ubezpieczeniowej "Better Insurance Brokers, Inc."
6615 W. Irving Park Rd., suite 220
Chicago, IL 60634 , tel. 773-725-0101
