Ze względu na stan skóry po urazie, obrażenia tkanek miękkich możemy z grubsza podzielić na obrażenia z przerwaniem ciągłości skóry (otarcia, rany) i z zachowaniem jej ciągłości (stłuczenia). Każdy z nas udzielał kiedyś pierwszej pomocy sobie lub innym po nieszczęśliwych wypadkach w domu czy pracy. Szczególnie kuchnia domowa jest tym miejscem, gdzie zdaża się największa ilość wypadków. Obecność ostrych narzędzi, urządzeń wytwarzających wysokie temperatury, ciężkich przedmiotów znajdujących się na wysokich półkach pod sufitem, sprawia, że jest to szczególnie niebezpieczne miejsce w domu.
Wszyscy, którzy mieli jakiekolwiek zabiegi operacyjne również pamiętają zalecenia lekarzy w jaki sposób należy dbać o rany. Wszyscy mieliśmy do czynienia z ranami, które zagoiły się z lepszym lub gorszym efektem kosmetycznym i najczęściej już nam nie przeszkadzają. Nie wszyscy natomiast wiemy, że możemy wyróżnić kilka rodzajów ran i wymagają one zupełnie innej opieki.
Rany skóry, których brzegi zostały zamknięte (szwami, zszywkami, klejem, lub samoprzylepnymi paskami) goją się poprzez gojenie pierwotne (zrośnięcie brzegów rany). Rozległe rany lub też rany, których brzegów nie udało się zbliżyć lub też rany, których brzegi się rozeszły, goją się poprzez gojenie wtórne (ziarninowanie). Główna różnica w gojeniu tychże ran polega na tym, że rany z połączonymi brzegami goją się lepiej w suchym środowisku, a rany wymagające ziarninowania - w wilgotnym.
Powierzchowne rany otwarte (gdzie skóra nie jest uszkodzona przez całą swoją grubość, a przynajmniej część mieszków włosowatych jest zachowana) goją sie przez nabłonkowanie (re-epithelialization). Uszkodzenie skóry daje początek reakcji zapalnej ( inflammation, nie mylić z zakażeniem - infection), która doprowadza do nagromadzenia na powierzchni skóry płynu wysiękowego bogatego w substancje biologicznie czynne odpowiadające za proces gojenia. Są to czynniki wzrostowe pobudzające rozrost i migracje komórek żernych naszego układu odpornościowego jak też i komórek nabłonka skóry. Te aktywne substancje najlepiej działają w środowisku wilgotnym. Wysuszenie ran otwartych znacznie przedłuża proces gojenia tychże ran.
Pod wpływem czynników wzrostowych i migracyjnych komórki nabłonka z głębokich nie uszkodzonych części mieszków włosowych rozrastają się przesuwając w miejsce uszkodzenia i doprowadzają do epitelializacji rany. Rana goi się bez pozostawienia blizny. Jeżeli rana otwarta wyschnie i pokryje się strupem, proces napełzania nowego nabłonka pod tymże strupem ulega znacznemu spowolnieniu.
Rany zamknięte najlepiej goją się w suchym środowisku. Kontakt z wodą znacznie zwiększa ryzyko rozejścia się brzegów ran, a co za tym idzie, gojenia z pozostawieniem blizny.
Ze względu na różnorodność ran skóry (cięte, szarpane, pooparzeniowe, powierzchowne, głębokie) istnieje duża rożnorodność w zaopatrzeniu ran. Rany małe, powierzchowne możemy pozostawić otwarte bez wielkiego ryzyka powikłań. Nawet jeżeli rana krwawi, kilkuminutowy ucisk bezpośrednio w miejscu krwawienia wystarczy do zatrzymania krwawienia. Jeżeli mamy wątpliwości co do czystości rany, ranę należy przepłukać czystą wodą (może być z kranu) lub wodą utlenioną (nadtlenek wodoru - hydrogen peroxide). Należy pamiętać, że woda utleniona ma właściwości cytotoksyczne (uszkadza żywe komórki) i nie powinna być rutynowo stosowana do przemywania ran. Małe rany otwarte można przykryć maścią z antybiotykiem lub nawet zwyczajną wazeliną i przykryć opatrunkiem z gazy. Idealnym opatrunkiem byłby taki, który mogłby wchłaniaż nadmiar wysięku zapalnego, utrzymywał wilgotne środowisko nad raną, stanowił przeszkodę dla bakterii i zanieczyszczeń, zapewniał izolację termiczną, dobrze przylegał do otaczającej skóry, nie uszkadzał przylegającej skóry, nie przylegał do rany, nie zaburzał procesu gojenia, nie przeszkadzał przy poruszaniu sił, był łatwo dostępny, tani, mógł być przechowywany przez długi czas.
Lepszym od gazy są opatrunki nieprzylegające (nonadherent, nonadhesive), które zapewniają idealne otoczenie nad miejscem uszkodzonym i są łatwe do usunięcia.
Przy większych ranach, oprócz maści z antybiotykiem i opatrunku nieprzylegającego, zakłada się tak zwaną warstwę wchłaniającą (absorbent layer), mającą za zadanie wchłanianie nadmiaru wysięku i krwi, jak również ochronę mechaniczną rany znajdującej się pod opatrunkiem. Istnieją specjalne opatrunki złożone spełniające funkcję nieprzylegania jak też i absorpcji.
Najbardziej zewnętrzną warstwą opatrunku jest warstwa uciskowa, która zabezbieczając przed zanieczyszczeniem rany zapewnia jednocześnie ucisk opatrunku. Ucisk jest niezbędny do zmniejszenia ryzyka krwawienia i zapewnia lepsze przyleganie opatrunku do rany. Idealnym opatrunkiem wielowarstwowym spełniającym powyższe wymagania (ograniczonym niestety wielkością) jest domowy opatrunek plasterkowy (Band-Aid).
Zwykła wazelina (white petrolatum) położona bezpośrednio nad otwartą raną ma tą przewagć nad maściami z antybiotykiem, że ma dużo mniejszy potencjał wywoływania reakcji alergicznych (jak na przykład maści z Neomycyną), nie działa szkodliwie na uszkodzone tkanki (tak jak na przyklad Bacytracyna), nie ma wpływu na zwiększoną antybiotykooporność bakterii skóry (jak przy każdym zastosowaniu antybiotyków) i jest bardzo tania. Występowanie zakażeń ran jak też ich gojenie przebiega podobnie po zastosowaniu wazeliny lub maści z Bacytracyną. Jedyne rany, które goją się lepiej pod maściami z antybiotykiem aniżeli pod wazeliną to rany zanieczyszczone bakteriami w momencie skaleczenia.
Opatrunek na małych, otwartych ranach powinno się zmieniać codziennie, najlepiej po umyciu lub kąpieli. W czasie kąpieli opatrunku nie należy zdejmować, gdyż zabezpiecza on świeżo powstały nabłonek przed uszkodzeniem. W praktyce częstotliwość zmiany opatrunków zależy od naszego dbania o niego i utrzymania ciągłego wilgotnego środowiska pod tymże opatrunkiem. Im częściej brudzimy opatrunek, tym częściej musimy go zmieniać. Im szybciej wysycha opatrunek, tym częściej musimy go zmieniać. Dobrze założony i zabezpieczony opatrunek może być nawet zmieniany co kilka dni. Trzeba pamiętać, że nawet zmiana opatrunku wiąże się z ryzykiem zakażenia i zaburzenia procesu gojenia. Niezmienianie opatrunku na czas zwiększa ryzyko jego wyschnięcia, przylepienia się do rany i oderwania razem ze świeżo utworzonym nabłonkiem podczas kolejnej zmiany.
Na wolnogojące się rany (na przykład owrzodzenia nóg) stosuje się opatrunki utrudniające dostęp powietrza (occlusive dressings). Opatrunki te zabezpieczają mokre środowisko wysięku nad raną i ze względu na ich szczelność mogą być zmieniane nawet co trzy, cztery dni. Otwarte rany przykryte tymi szczelnymi opatrunkami zazwyczaj goją się już po dwóch tygodniach.
Rany pourazowe i chirurgiczne z założonymi szwami lub samoprzylepnymi paskami powinny być przykryte opatrunkiem zabezpieczającym ranę przed zabrudzeniem, nadmiernym wyschnięciem, czy zamoczeniem. Na dobrą sprawę opatrunek ten może pozostać nad niedużą, czystą, zaszytą raną do momentu zdjęcia szwów. Aby opatrunek spełniał swoją funkcję jak najdłużej, zaleca się zabezpieczanie go na okres kąpieli przed kontaktem z wodą.
Okres zdjęcia szwów czy zszywek zależy od umiejscowienia, rozległości, sposobu szycia, czy powikłań. Zasadą jest, że znaki po szwach są najmniej widoczne, jeżeli szwy są szybko usunięte. Prawdą też jest, że ryzyko rozejścia się brzegów rany zależy od okresu pozostawienia szwów. Jeżeli szwy usuwa się wcześnie, drobny uraz bezpośrednio w okolicach rany może doprowadzić do jej rozejścia się. Nawet jeżeli szwy pozostawi się na okres dwóch tygodni, wytrzymałość świeżo zagojonej skóry wynosi tylko około 5%. Proces dojrzewania rany trwa około trzech miesięcy i po tym czasie wytrzymałość blizny jest porównywalna z wytrzymałością skóry. Długość pozostawania szwów jest więc kompromisem pomiędzy naturalnym procesem gojenia się rany a zamierzonym rezultatem kosmetycznym. Zamierzonym, gdyż wczesne zdjęcie szwów nie oznacza, że nie dojdzie do powikłań po ich usunięciu. Z reguły zaleca się usuwanie szwów z ran twarzy po trzech, czterech dniach. Rany zabezpieczone szwami środskórnymi również nie wymagają pozostawienia szwów przez dłuższy czas. Zazwyczaj szwy zdejmuje się po dwóch tygodniach. Wyjątkiem są rany przebiegające nad większymi stawami i nogi, szczególnie poniżej kolan.
Po zdjęciu szwów ranę można zabezpieczyć samoprzyklejającymi się paskami (steri strips), przylepionymi ponad raną. Należy też ograniczyć te czynności, które mogłyby doprowadzić do nadmiernego napięcia brzegów rany zwiększając szansę ich rozejścia się.
Dane naukowe wskazują, że ilość zakażeń i rozejścia się brzegów rany nie różni się pomiędzy ranami z opatrunkiem i ranami pozostawionymi bez niego. Z innych ciekawych prac naukowych wynika, że rutynowe podawanie pacjentom antybiotyków po zaopatrzeniu ran zwiększa ryzyko zakażeń tychże ran, jak też szycie lub pozostawienie ran na twarzy u dzieci nie ma wpływu na ostateczny wygląd kosmetyczny blizn. Jak dowodzą niektóre prace badawcze, zaszyte rany chirurgiczne mogą być myte dwa razy na dzień już na następny dzień po zabiegu nie zwiększając ryzyka zakażenia czy rozejścia brzegów rany.
Jednym z groźniejszych powikłań gojenia się ran są ich zakażenia bakteryjne. Niemożliwym jest całkowite wysterylizowanie ludzkiej skóry, w związku z tym kolonizacja rany przez nasze własne bakterie jest niemal natychmiastowa. Proces zapalny gojenia rany kontroluje również ilość bakterii w obrębie rany. Jeżeli nasz własny organizm nie jest w stanie kontrolować namnażania się bakterii w ranie, może dochodzić do nadmiernego rozwoju bakterii i do jej zakażenia. Rany zakażone wymagają leczenia antybiotykami i często muszą być otwarte (poprzez zdjęcie szwów, założone dreny) i leczone jak rany otwarte.
Do powikłań gojenia się ran należy zaliczyć również zapalenia skóry powodowane przez kleje używane w samoprzylepnych taśmach czy też przez antybiotyki w maściach. Czasami dochodzi też do usunięcia powierzchownej warstwy naskórka w miejscach przyklejenia taśm samoprzylepnych i powstawania ran. Rany te należy leczyć w taki sam sposób, jak rany otwarte.
Nasze indywidualne zdolności gojenia się ran powodują, że rany goją się lepiej lub gorzej. Rany otwarte często goją się z przebarwieniem lub niedobarwieniem. Proces wyrównywania koloru pomiędzy kolorem skóry a kolorem wygojonej rany może trwać do dwóch lat a nawet dłużej.
Niektóre rany (szczególnie plecy, klatka piersiowa) mają tendencje do przerostu i tworzą blizny przerostowe (hypertrophic scars). Proces przerostu blizn może zacząć się i trwać nawet w jakiś czas po zagojeniu się rany. Miejscowo stosowane silne maści sterydowe lub nastrzykiwanie blizn może zmniejszyć ich wielkość i poprawić efekt kosmetyczny.
Przy ranach zanieczyszczonych nie zapominajmy o zastrzyku przeciwtężcowym.
Chciałbym zwrocić Państwu uwagę, że chociaż większość ran jesteście w stanie sami sobie zaleczyć, w niektórych przypadkach ze względu na ich umiejscowienie, rozległość, czy krwawienie możecie być zmuszeni do szukania pomocy lekarza.
Doktor medycyny Błażej Łojewski, M.D.
(Blazej Lojewski)
