Słowniczek ubezpieczonego

Robert Sobczak

23 czerwca 2021

Udostępnij znajomym:

Na podstawie codziennych rozmów i współpracy z klientami wnioskujemy, że największe problemy związane ze zrozumieniem zasad działania systemów opieki zdrowotnej na terenie Stanów Zjednoczonych wynikają z niepełnej znajomości używanych terminów. Na prośbę naszych czytelników postaramy się przybliżyć parę z nich tak, byście otrzymali podstawy terminologii obowiązującej w naszej branży.

Medicare - program ubezpieczeń społecznych administrowany przez rząd federalny od 1966 roku. Gwarantuje on dostęp do ubezpieczenia na zdrowie dla osób powyżej 65. roku życia, które przepracowały w USA co najmniej 40 kwartałów i płaciły stawki na Medicare przy rozliczaniu podatków dochodowych oraz dla osób młodszych będących na rentach inwalidzkich (disability) przez 24 miesiące.

Podstawowe elementy programu Medicare:

Part A – część A – przyznawana automatycznie przy otrzymaniu Medicare, pokrywa częściowo koszty leczenia szpitalnego,

Part B – część B – przyznawana dla osób nieposiadających ubezpieczenia w pracy lub rezygnujących z niego, pokrywa 80% kosztów lekarskich zatwierdzonych przez Medicare, po opłaceniu rocznego deductible, posiadająca stałą opłatę ściąganą zazwyczaj z emerytury

Part C – część C – plany typu Medicare Advantage – plany oferowane przez prywatne firmy ubezpieczeniowe stanowiące alternatywę pokrycia i zmniejszenia kosztów leczenia w systemie Medicare. Z zasady muszą one pokrywać co najmniej te świadczenia, które pokrywane są przez oryginalne części Medicare (Part A i Part B)

Part D – część D – PDP - Prescription Drug Plan – Zniżkowy plan na leki na receptę

Premium - opłata miesięczna - miesięczna stawka, którą płacimy za polisę ubezpieczeniową.

Deductible - udział własny - jest to kwota ustalona na polisie, do wysokości której, ubezpieczony płaci za leczenie w 100%. Dopiero po przekroczeniu tej kwoty ubezpieczenie zaczyna pokrywać koszty leczenia.

Co-pay - opłata własna - z góry ustalona w polisie, stała opłata za korzystanie ze specyficznych usług lub świadczeń np. za wizytę lekarską lub wizytę na pogotowiu.

Coinsurance - udział wspólny- po zapłaceniu deductible ubezpieczony może być nadal odpowiedzialny za część kosztów leczenia, zazwyczaj 20% – 50% (zwanego Coinsurance), dopóki nie osiągną one wyznaczonego na polisie limitu (Maximum Out of Pocket).

Maximum Out of Pocket (MOOP) - maksymalny roczny koszt leczenia. Termin określający maksymalny wydatek roczny, za który odpowiedzialny jest pacjent. Powyżej tej kwoty firma ubezpieczająca przejmuje wszystkie koszty leczenia ustalone w polisie. W planach związanych z Medicare nie obejmują one kosztów lekarstw na receptę.

Network - Preferowana Grupa Lekarska - grupa lekarzy, szpitali lub zakładów lekarskich posiadających preferencyjne umowy z firmą ubezpieczeniową. Dzięki kontraktowi z networkiem mogą oni oferować swoje usługi po preferencyjnych cenach ustalonych w umowie.

MIB (Medical Information Bureau) - firma zajmująca się zbieraniem informacji o stanie zdrowia pacjentów w celu wyławiania nieścisłości dotyczących ich stanu zdrowia i nawyków.

Extra Help – Low Income Subsidy - dodatkowa pomoc dla osób o niskich dochodach i zasobach niekwalifikujących się na Medicaid. W zależności od poziomu dochodu wpływa ona na koszt opłaty miesięcznej za Part D Medicare, jak również jego deductible i opłat za leki. Pomoc ta może wynosić w skali rocznej nawet do $5,000.