Amy Frank spędziła 17 godzin przy telefonie w ciągu trzech tygodni, próbując upewnić się, że ubezpieczyciel pokryje koszty opieki pooperacyjnej jej męża. Godziny na linii przerywane były monotonną muzyką, a gdy wreszcie ktoś odebrał, szpital odsyłał ją do ubezpieczyciela, a ubezpieczyciel żądał faksu pod specjalny numer. Szpital odpowiadał, że zgodnie z instrukcją ma wysyłać dokumenty w inne miejsce.
„To było po prostu błędne koło, w którym utknęliśmy – wspomina Amy.
Ona i jej mąż, Allen, znaleźli się w takiej sytuacji, bo należeli do grona 90 tysięcy pacjentów w środkowym Missouri, którzy padli ofiarą sporu między Uniwersytetem Missouri i jego siecią szpitali MU Health Care a ubezpieczycielem Anthem. Gdy w kwietniu 2025 roku kontrakt wygasł, a strony nie doszły do porozumienia, pacjenci zostali z dnia na dzień pozbawieni dostępu do największego dostawcy usług medycznych w regionie w ramach swojej sieci.
Coraz więcej podobnych konfliktów
Podobne sytuacje zdarzają się w całym kraju. W Nowym Jorku rozmowy między UnitedHealthcare a renomowanym Memorial Sloan Kettering Cancer Center utknęły w martwym punkcie pod koniec czerwca, zostawiając pacjentów w niepewności do następnego dnia, gdy udało się podpisać nową umowę. W Karolinie Północnej system szpitali Duke Health ostrzegł, że może opuścić sieć Aetna, jeśli nie otrzyma korzystniejszych stawek.
Według badań Jasona Buxbauma z Uniwersytetu Browna, aż 18 procent amerykańskich szpitali odnotowało w ostatnich czterech latach co najmniej jeden publiczny konflikt z ubezpieczycielem. W 8 procentach przypadków doprowadziło to faktycznie do czasowego zerwania współpracy.
Fala konsolidacji
Przyczyną takich sporów jest nie tylko rosnący koszt opieki zdrowotnej, lecz także konsolidacja szpitali. W ciągu ostatnich trzydziestu lat ogłoszono ponad dwa tysiące fuzji i przejęć w tym sektorze, w tym 428 w latach 2018–2023. Fuzje mogą prowadzić do pewnych usprawnień i korzyści dla konsumentów, ale jednocześnie zmniejszają konkurencję na rynku i wzmacniają pozycję szpitali w negocjacjach z ubezpieczycielami.
Teraz, gdy system szpitalny wypadnie z sieci, nie będzie to tylko jeden kluczowy szpital. Znacznie bardziej prawdopodobne jest, że obejmie on wszystkie kluczowe placówki lub wielu świadczeniodawców z danej grupy” na danym obszarze– tłumaczy Buxbaum. A dla pacjentów to realna groźba pozostania bez dostępu do kluczowych usług w swojej okolicy.
Pacjenci w potrzasku
Dla rodziny Franków spór nadszedł w najgorszym możliwym momencie. Allen dochodził do siebie po poważnym wypadku – spadł z dachu podczas czyszczenia sidingu. Kiedy kontrakt wygasł, pacjenci z polisą Anthem musieli wybierać: płacić wyższe stawki, szukać nowych lekarzy, czekać na decyzję o wyjątkowym przedłużeniu ubezpieczenia albo odkładać leczenie. Federalne przepisy, tzw. No Surprises Act, gwarantują jeszcze 90 dni kontynuacji opieki po utracie dostępu do sieci, ale w praktyce uzyskanie potwierdzenia bywało drogą przez mękę.
Amy Frank walczyła godzinami na infolinii, żeby kolejne wizyty i operacja męża były objęte ubezpieczeniem. Niejednokrotnie dochodziło do sytuacji, że mimo zgody Anthem szpital nie miał wpisu w systemie i Allen musiał nalegać, by nie został odesłany bez pomocy.
„To potwornie frustrujące” – mówiła Amy w lipcu, na kilka dni przed osiągnięciem porozumienia.
Presja finansowa
Konflikty tego typu podsyca ekonomia. W 2024 roku koszty prowadzenia szpitali wzrosły o 5,1 procent, szybciej niż inflacja wynosząca 2,9 procent. Największym obciążeniem są wynagrodzenia – płace pielęgniarek rosną dużo szybciej niż średnie ceny w gospodarce. Szpitale domagają się więc od ubezpieczycieli wyższych stawek.
W Missouri spór sprowadzał się do pieniędzy: Anthem twierdził, że MU Health Care chciał podwyżek sięgających 39 procent w trzy lata, szpital odpowiadał, że ubezpieczyciel oferował zaledwie 1–2 procent. Dopiero interwencja komisji senackiej w czerwcu przełamała impas. Tydzień później ogłoszono porozumienie, obowiązujące wstecz od 1 kwietnia.
Tim McBride, ekonomista ds. zdrowia z Uniwersytetu Waszyngtońskiego w St. Louis, stwierdził, że dynamika ta może zostać dodatkowo zaostrzona przez ustawę o podatkach i wydatkach, która wprowadza znaczące cięcia w federalnych wydatkach na opiekę zdrowotną w ciągu następnej dekady, w tym spadek o 911 miliardów dolarów w wydatkach na Medicaid, i oczekuje się, że spowoduje utratę ubezpieczenia przez 10 milionów Amerykanów.
Cena sporu
Rodzina Franków odetchnęła z ulgą, ale radość była gorzka. Amy zdążyła już przełożyć własne leczenie, bo nie miała siły walczyć równocześnie o siebie i męża. Jej doświadczenie pokazuje, że w konfliktach między gigantami rynku zdrowotnego to pacjenci są najsłabszym ogniwem. To oni płacą nerwami, czasem, a niekiedy także własnym zdrowiem.
„Czy te pieniądze, o które się biją, naprawdę są warte całego tego stresu?” – pytała zmęczona Amy Frank, po raz kolejny odzwierciedlając pytanie, które zadaje sobie coraz więcej amerykańskich rodzin.
