Przez wiele dni dom opieki Wenthworth Rehab na południowej stronie miasta ignorował ostrzeżenia dotyczące tego, że jeden z jego mieszkańców stwarza zagrożenie pożarowe przez palenie podczas oddychania za pomocą maski i zbiornika z tlenem. Inna pacjentka krzyczała na niego, aby przestał „zanim wysadzi wszystkich w powietrze”.
Do wypadku doszło w Nowy Rok, kiedy mężczyzna palił w swoim pokoju, a jego łóżko i maszyna tlenowa stanęły w ogniu. W raporcie zwrócono uwagę na nagranie z kamer monitoringu, na którym widać, że jedna z pielęgniarek rzuciła się, aby gasić pożar, podczas gdy inna siedziała w pokoju, spokojnie pijąc kawę.
79-letni mężczyzna poruszający się na wózku inwalidzkim wyjechał na korytarz. Jego twarz była poparzona, a on walczył o każdy oddech. Ale pielęgniarka ignorowała go przez kilka minut i nie sprawdziła jego parametrów życiowych – wynika z raportów. Pół godziny później ratownicy uznali go za zmarłego.
W mieście z dziesiątkami różnego rodzaju placówek opieki, Wentworth Rehab Nursing Home wyróżnia się jako najgorszy – wynika z opracowania przygotowanego przez Chicago Tribune.
Inspektorzy wielokrotnie nakładali kary wynikające z zaniedbań, takich jak chroniczne problemy z karaluchami, zła jakość jedzenia, nieleczone odleżyny i personel, który lekceważył podstawowe normy dotyczące zdrowia i bezpieczeństwa, z czego wynikały obrażenia u pacjentów, złamane kości i inne urazy.
Trudno jednak dojść do takich wniosków, oglądając stronę internetową domu opieki. Witryna szczyci się tym, iż obiekt otrzymał czterogwiazdkową ocenę jakości z federalnego Centrum Usług Medicare i Medicaid. W rzeczywistości agencja przyznała placówce ogólną ocenę jednej gwiazdki i najniższą możliwą ilość punktów.
Agencja umieściła Wenthworth Rehab na liście 83 najbardziej zaniedbanych placówek opiekuńczych w Ameryce – jako jedyne takie miejsce z Chicago. Dopiero to spowodowało więcej inspekcji i nadzoru, a agencja federalna w zeszłym miesiącu poinformowała, że dom wykazał znaczną poprawę, nawet jeśli nadal pozostaje na liście.
„Zobaczymy” – powiedziała Wendy Meltzer, dyrektor wykonawczy Illinois Citizens for Better Care, wiodącej grupy wspierającej mieszkańców domów opieki. „Ten dom miał bardzo poważne problemy z kiepskiej jakości opieką przez wiele, wiele lat”.
Wentworth jest częścią sieci domów opieki Alden, co obejmuje ponad dwa tuziny placówek w Illinois i południowym Wisconsin, w których stwierdzono zaniedbania dotyczące bezpieczeństwa – zgodnie z federalnymi i stanowymi raportami regulacyjnymi.
Przewodniczącym zarządu Alden Management Services jets Floyd Schlosseberg; jego córka Randi Schlosseberg-Schullo jest prezesem firmy – wynika z dokumentów stanowych.
Chicago Tribune poprosiło o rozmowę z przedstawicielami firmy, w tym Schlossbergiem, ale rzeczniczka Alden, Victoria Wolpoff poinformowała, że żadne wywiady nie będą możliwe. Zasugerowano, aby dziennik przygotował pytania na piśmie, ale nigdy nie udzielono na nie odpowiedzi.
Zamiast tego opublikowano oświadczenie: „Od ponad 30 lat Ośrodek Rehabilitacji i Opieki Zdrowotnej Wenthworh zapewnia długoterminową opiekę społeczności Englewood. Zawsze byliśmy i jesteśmy zaangażowani w zapewnienie opieki i bezpieczeństwa mieszkańców. Centrum Usług Medicare i Medicaid oceniło jakość opieki nad rezydentami w Wenthworth na 4 z 5 gwiazdek, co jest wynikiem ponadprzeciętnym. Wentworth będzie nadal traktować opiekę i usługi dla swoich mieszkańców jako swój najwyższy priorytet”.
Na prośbę o wyjaśnienie, o co chodzi w tej czterogwiazdkowej ocenie Wolpoff nie odpowiedziała.
Centrum Usług Medicare & Medicaid przyznało ośrodkowi Wenthworth jedną gwiazdkę ogólnej oceny, ale cztery na pięć gwiazdek w podkategorii oznaczonej jako „mierniki jakości”. Są to miary oparte na danych, które w dużym stopniu są zgłaszane przez domy opieki i dotyczą kwestii takich, jak odsetek mieszkańców odczuwających umiarkowany lub silny ból.
Meltzer powiedziała, że dane zgłaszane przez samych pacjentów nie mogą być miarodajne, ponieważ zniechęcają domy opieki do zgłaszania problemów. Powiedziała, że bardzo mylące jest twierdzenie placówki, iż otrzymała ocenę czterogwiazdkową.
„To bardzo smutne, ponieważ ktoś może w to uwierzyć” – powiedziała Meltzer.
Agencja federalna nie odpowiedziała bezpośrednio na pytanie, czy Wentworth właściwie opisało swoją ocenę, podkreślono jednak, że najważniejszym elementem oceny jest wynik kontroli zdrowotnej, która opiera się na „kompleksowych inspekcjach przeprowadzanych na miejscu przez niezależnych, obiektywnych inspektorów”. W ramach tych kontroli Wentworth Rehab otrzymało jedną gwiazdkę.
W międzyczasie w ostatnich latach złożonych zostało wiele pozwów przeciwko placówce – wynika z internetowych rejestrów sądowych.
W pozwie złożonym w 2014 roku Mary Mims twierdzi, że jej córka, która cierpiała na upośledzenie umysłowe i mieszkała w Wenthworth przez około dwa lata, doznała licznych obrażeń, w tym odleżyn, siniaków, ukąszeń owadów i grzybicy stóp. Doświadczyła również złej higieny i opieki stomatologicznej, w jej pościeli znaleziono odchody gryzoniów, była niewłaściwie żywiona, co spowodowało utratę 60 funtów.
„Jak to wszystko może być zignorowane przez tych, którzy się nią opiekowali, jest przerażające” – powiedziała Mims w oświadczeniu dla Chicago Tribune.
Bardzo zła jakość opieki – według pozwu – spowodowała lub przyczyniła się do śmierci Letashy w sierpniu 2014 roku, sześć miesięcy po tym, jak została zabrana z placówki. Kobieta miała 36 lat.
„To jest najgorszy przypadek medycznego zaniedbania, prowadzącego do nadużyć w domu opieki, jaki kiedykolwiek widziałem” – powiedział prawnik Stephan Blandin z kancelarii adwokackiej Romanucci & Blandin.
Według akt sądowych, Wenthworth zaprzeczyło zarzutom, a sprawa została rozstrzygnięta w styczniu, toczy się jednak osobne postępowanie przeciwko lekarzowi.
„System, którzy rządzi domami opieki, a ostatecznie jego pacjentami, nie działa właściwie” – powiedział Blandin. „Dopóki nasi prawodawcy stanowi nie będą chcieli zmienić zasad i przepisów, które będą nadzorować system domów opieki jako całości i pociągać do odpowiedzialności lekarzy oraz właścicieli tych placówek, nic się nie zmieni”.
Chociaż dokumenty wskazują na to, że kilka obiektów Alden jest ocenianych przez Centrum Usług Medicare & Medicaid na pięć gwiazdek, inne mają problemy. W 2010 roku Chicago Tribune ujawniło szereg zaniedbań i zgonów w Alden Village North, placówce opiekuńczej dla dzieci niepełnosprawnych. Organy nadzoru ogłosiły plany zamknięcia domu opieki, ale zakład pozostał otwarty w wyniku błędu prawnego stanowego departamentu zdrowia.
Wenthworth to czteropiętrowy budynek z beżowej cegły, położony na wschodnim krańcu Englewood, gdzie znajduje się wiele zabitych deskami domów i pełno śmieci. W holu obiektu jest czysto, ale jest on przestarzały, a okna z przodu budynku wychodzą na ruchliwą ulicę West 69th.
Meltzer powiedziała, że Wenthworth od wielu lat służy przede wszystkim mieszkańcom o niskim dochodzie i społeczności afroamerykańskiej. Ponieważ istnieje niewiele dobrych domów opieki na południu miasta, Wenthworth nie musi konkurować w kwestii oferowanej jakości usług.
Przegląd raportów inspekcji stanowych przeprowadzonych w Wenthworth od 2010 roku do ostatniego kwietnia br, ujawnił schemat złej opieki, powtarzających się naruszeń i nakładanych na placówkę kar.
W 2010 roku 41-letni pacjent zmarł w wyniku zatrucia lekami przeciwbólowymi, kiedy pracownicy placówki nie przestrzegali zaleceń szpitalnych i podali mu bardzo silne środki. Stan nałożył na dom opieki grzywnę w wysokości $20,000, ale ostatecznie kara została zmniejszona do $5,000.
W sierpniu 2017 roku personel nie zapobiegł upadkowi kobiety podczas transportu na wózku inwalidzkim, co potwierdzili inspektorzy. Ofiara doznała dwóch złamań nogi, a rząd federalny poinformował, że nałożył na placówkę grzywnę w wysokości $11,100. Kara ze strony stanu wyniosła $2,200, co ostatecznie zostało zredukowane do $1,430.
Inspektorzy wielokrotnie powoływali się również na braki w zakresie świadczenia podstawowych usług, takich jak zapewnienie odpowiedniej żywności. Jeden z mieszkańców poinformował inspektorów w 2014 roku, że „je tylko raz w tygodniu, kiedy jego córka przynosi mu jedzenie”.
W 2016 roku inspektor obserwował, jak pracownik nakładał na talerze porcje niezidentyfikowanej żywności brązowego koloru i konsystencji puree ziemniaczanego. Kiedy zapytał, co to za jedzenie, usłyszał odpowiedź, że stek.
Kwestia higieny również była powracającym problemem. Podczas inspekcji w 2015 roku zaobserwowano dwóch mieszkańców w sali ćwiczeń z „długimi szponami i z czarnym brudem pod paznokciami”.
W 2014 roku pojawił się problem z gryzoniami. Kilku mieszkańców twierdziło, że widzieli szczury, jeden z nich pokazał inspektorowi zdjęcie „szczura, który wskoczył na jego łóżko”.
Przez ostatnie trzy lata inspektorzy zwracali uwagę na problem owadów, w tym karaluchów. Mieszkańcy zgłaszali ich obecność w toaletach, a także szafkach czy chodzących po pacjentach. W kolejnym roku jedna z pielęgniarek poinformowała o karaluchach obecnych na „korytarzach, pokojach pacjentów, dosłownie wszędzie”.
Ostatniej wiosny karaluchy stanowiły poważny problem w wielu lokalizacjach.
„Od czasu do czasu mamy problem z karaluchami” – powiedział konserwator domu opieki Wenthworth. Kierownik nadzoru był jednak bardziej bezpośrednio „Od ostatnich trzech lat mamy problemy z karaluchami” – powiedział.
Ale najbardziej niepokojący przypadek, wyszczególniony w raportach ze stanowych kontroli, dotyczył człowieka, który zginął w pożarze.
Pacjent został przyjęty do Wentworth w październiku 2016 z diagnozą ciężkich zaburzeń depresyjnych, zażywania kokainy, chorobą płuc. Był zależy od otrzymywania tlenu. Dwa miesiące później kilku pracowników placówki i pracownik socjalny do spraw weteranów, spotkali się, aby omówić kwestie opieki nad tym pacjentem. Pracownik ds. weteranów poinformował później inspektorów przeprowadzających inspekcje, że mężczyzna palący podczas korzystania z maski z tlenem był omawiany pod kątem jego zachowania w poprzednich ośrodkach, a nie jako aktualny problem.
Eksperci ds. zdrowia ostrzegają, iż palenie podczas korzystania z tlenu stanowi poważne zagrożenie pożarowe. Chociaż nadzorcy placówki wiedzieli o historii pacjenta związanej z paleniem, nie podjęli żadnych kroków bezpieczeństwa ani nie ostrzegli pracowników w tej kwestii – wynika z przygotowanych raportów.
W Wigilię, osiem dni przed tragicznym pożarem, jedna z mieszkanek domu opieki zobaczyła tego pacjenta palącego na patio, z włączoną maszyną tlenową. Krzyczała na niego, mówiąc, że naraża wszystkich pacjentów i personel. Potem widziała go także palącego w jadalni i zaalarmowała asystenta pielęgniarza.
Następnie jedna z pielęgniarek poinformowała inspektorów, że dzień po Bożym Narodzeniu dwaj współpracownicy poinformowali ją, iż mężczyzna próbował palić w jadalni. Pielęgniarka poszła do jadalni i zabrała mu zapalniczkę i niedopałek papierosa. Tego samego dnia, jak wynika z raportów, placówka sporządziła „notatkę dotyczącą zachowania mężczyzny”. Znalazło się tam zalecenie „proszę monitorować. Mężczyzna wielokrotnie próbował palić w pokoju dziennym, a nawet w pokojach innych pacjentów”.
W notatkach nie znalazła się informacja, jakie działania, jeśli w ogóle, podjęto, aby powstrzymać tego pacjenta przed niebezpiecznym paleniem.
O godz. 9:50 rano w Nowy Rok jedna z pracownic usłyszała alarm pożarowy i zobaczyła, jak mężczyzna wyjeżdża ze swojej sypialni. W środku zobaczyła płonące łóżko i pojemnik z tlenem. Wypchnęła pacjenta na korytarz i chwyciła gaśnicę. Kilkukrotnie musiała wracać do pokoju, aby walczyć z ponownie wybuchającym pożarem.
Według raportu, na nagraniach wideo widać inną pielęgniarkę w pokoju pielęgniarskim, która w tym czasie spokojnie piła swój napój, potem wstała i umieściła wózki z lekarstwami za pokojem pielęgniarek. Następnie usiadła z powrotem na swoim miejscu i kontynuowała picie. Nie opuściła pokoju, aby pomóc w gaszeniu ognia. Minutę później pomocnik i pracownik opieki społecznej zaprowadzili mężczyznę do pokoju pielęgniarek. Ofiara miała problemy z oddychaniem. Na nagraniu widać, jak mężczyzna osunął się na prawą stronę wózka, nie wykonując żadnych ruchów. Jego włosy, ucho i twarz były spalone. Obserwowana pielęgniarka podeszłą do mężczyzny i „rzuciła na niego szybkie spojrzenie, po czym odeszła” – wynika z raportów z inspekcji. Chwilę później kobieta wróciła do pacjenta i umieściła na jego twarzy rurki tlenowe. Nie sprawdziła jego funkcji życiowych przez kolejnych kilka minut. Dopiero pięć minut po tym, jak mężczyzna znalazł się w pokoju pielęgniarek, pielęgniarka przyłożyła mu do twarzy maskę tlenową.
Na nagraniu widać także ratowników i pomocnika pielęgniarki wykonujących resuscytację krążeniowo-oddechową. Czynności takiej nie podjęła pielęgniarka znajdująca się w pokoju. Sanitariusze poinformowali, że mężczyzna zmarł kilka minut później w ambulansie.
Dwa niedopałki papierosów zostały znalezione później na podłodze jego pokoju, a na zewnątrz leżała zapalniczka.
Inspektorzy ukarali placówkę za niepodjęcie działań, które mogły zapobiec ryzykownemu paleniu papierosów przez ofiarę i nie zapewniły mu natychmiastowej pomocy po wybuchu pożaru. Stan nałożył na dom grzywnę w wysokości $50,000 – jedną z największych nałożonych na placówkę opiekuńczą w Illinois w ostatnich latach, ale ostatecznie została ona zmniejszona do sumy $12,500.
Według ustaleń rząd federalny nałożył na Wentworth grzywnę w wysokości $181,689, ale zatwierdził wniosek dotyczący trudności finansowych obiektu, obniżając kwotę do $100,383.
Podobnie jak w poprzednich przypadkach, dom opieki Wenthworth Rehab obiecuje poprawę, zapewniając regulatorów, iż dokonał rewizji obowiązującej polityki, aby zapewnić, że pacjenci, którzy palą, będą lepiej nadzorowani.
Monitor
