Były gubernator Bruce Rauner przebudował i rozszerzył program płacenia szpitalom za opiekę medyczną mieszkańców Illinois objętych ubezpieczeniem Medicaid. Była to obietnica poprawy opieki nad pacjentami i wprowadzenia oszczędności stanowych pieniędzy.
Po roku od wprowadzenia nowego modelu zarządzania Medicaid urzędnicy reprezentujący szpitale twierdzą, że się nie sprawdził. Narzekają, że płatności od firm są spóźnione, a czasami nie przychodzą wcale. Sinai Health System, który obsługuje wielu pacjentów o niskich dochodach, musiał zatrudnić konsultanta, który pomoże mu uzyskać wynagrodzenie.
„W naszej placówce, w której każdy dolar powinien zostać wydany na opiekę nad pacjentem, wydajemy je na konsultantów, żeby dostać pieniądze za opiekę, którą zapewniliśmy” - powiedziała Karen Teitelbaum, prezes i dyrektor generalny Sinai Health System.
Illinois rozpoczęło przenoszenie dużej liczby pacjentów na program Medicaid managed care około 2011 r. Pięć firm i jedna organizacja prowadzona przez powiat Cook zarządza teraz świadczeniami z ubezpieczeń Medicaid dla 2.2 miliona osób.
Firmy miały być bardziej innowacyjne i wydajniej administrować programem wcześniej zarządzanym przez stan.
W ramach tradycyjnego programu Medicaid stan płaci szpitalom i lekarzom za każdą usługę świadczoną beneficjentom korzystającym z ubezpieczenie. Jednak w ramach Medicaid managed care stan płaci firmom określoną sumę na osobę korzystającą z ubezpieczenia, bez względu na to, z jakiej opieki korzysta.
W stanie Illinois około dwóch trzecich wszystkich osób korzystających z Medicaid korzysta z usług lekarzy i szpitali. Medicaid to stanowy i federalny program ubezpieczeń zdrowotnych, który zapewnia je wielu mieszkańcom o niskich dochodach.
Medicaid managed care stał się w ostatnich latach coraz bardziej popularny w całym kraju, a stany ciągle rozszerzają swoje programy. W ubiegłym roku administracja Raunera zrestartowała i rozszerzyła program w Illinois na wszystkie powiaty.
Zarządcy szpitali twierdzą, że obietnice nie zostały spełnione. Roszczenia szpitali w stosunku do Medicaid wynoszą 26 procent.
Jest to poważny problem dla szpitala takiego jak Loretto, gdzie większość pacjentów jest na Medicaid.
„Będziemy musieli ograniczyć usługi, zmniejszyć liczbę pracowników i zmniejszyć nasze wydatki, jeśli nam nie zapłacą” - powiedział dyrektor tego szpitala George N. Miller Jr.
„Gdy nie otrzymujesz zapłaty za świadczone usługi, ma to wpływ na poziom świadczonych usług” - stwierdził Mark Frey, prezes i dyrektor generalny Amita Health, która ma 19 szpitali w Illinois.
W ubiegłym roku audytor generalny stanu Illinois, który nadzoruje Medicaid, Departament Opieki Zdrowotnej i ds. Rodziny, nie był w stanie zapewnić dokładnej kontroli w sprawie 7 miliardów dolarów płatności dokonanych przez firmy zarządzające rozliczeniami w ramach Medicaid.
Przedstawiciele firm odrzucają krytykę władz szpitali, twierdząc, że średnio 10.6 proc. rachunków wystawionych za usługi medyczne jest odrzucanych - znacznie poniżej danych cytowanych przez dyrekcje placówek. W niektórych przypadkach wskaźnik odmowy wynosi 3 lub 4 procent.
W roku fiskalnym 2018 stan wydał na Medicaid prawie $20 miliardów ze swojego budżetu i funduszy federalnych, w tym prawie $11 miliardów na program zarządzania - wynika z danych stanowego Departamentu Opieki Zdrowotnej i ds. Rodzinny.
Było to wzrost z ponad $17 miliardów wydanych na Medicaid, w tym prawie $9 miliardów na zarządzanie programem, w roku fiskalnym 2016.
Ten wzrost - jak tłumaczą przedstawiciele firm zarządzających płatnościami z Medicaid - jest jednak efektem rosnących kosztów opieki zdrowotnej.
Karen Brach, prezes MeridianHealth, największej organizacji zarządzającej opieką Medicaid w stanie, stwierdziła w oświadczeniu, że „priorytetem jest zapewnienie najwyższego poziomu usług i dostępu do nich wszystkich członków”.
Przedstawiciele obu stron pracują nad rozwiązywaniem problemów, częściowo poprzez ustawodawstwo.
„Mamy zepsuty program zarządzania opieką medyczną w Illinois” - powiedziała stanowa senator Kimberly Lightford, przywódczyni demokratycznej większości w wyższej izbie stanowego Kongresu. Jej zdaniem miliardy dolarów na opiekę zdrowotną pacjentów zostały przekazane firmom nastawionym na zysk.
Gubernator J. B. Pritzker jest zaangażowany w wypracowanie odpowiedniego programu zarządzania Medicaid, ma również propozycje, które pomogą pokryć koszta programu - stwierdziła w oświadczeniu jego rzeczniczka prasowa Jordan Abudayyeh.
JT