Republikanie mówili o konieczności zniesienia ustawy Affordable Care Act (ACA) i zastąpienia jej własnym, lepszym programem ubezpieczeń zdrowotnych właściwie od momentu złożenia pod nią podpisu w 2010 r. W tym tygodniu uczynili poważny krok w tym kierunku, przedstawiając wstępną, 123-stronicową propozycję ustawy mającej wymienić „Obamacare”. Pierwszy problem? Niemal każdy ocenia ją negatywnie.
Nikt nie spodziewał się, że nowym programem zachwycać się będą demokraci, twórcy poprzedniej, wciąż obowiązującej ustawy. Najbardziej zaskakująca jest jednak reakcja samych republikanów krytykujących projekt własnej, sponsorującej go partii.
Konserwatywni politycy w Kongresie pod przewodnictwem Paula Ryana od kilku lat przekonywali, że mają niemal gotowy, alternatywny plan dla ACA. Ubezpieczenia zdrowotne były jednym z najważniejszych punktów niedawnej kampanii wyborczej, podczas której obecny prezydent, Donald Trump, wielokrotnie zapowiadał zniesienie i wymianę Obamacare na system powalający każdemu na zakup tańszego, lepszego ubezpieczenia na zdrowie. W poniedziałek wieczorem poznaliśmy szczegóły i niemal od razu pojawiające się komentarze.
Kongresowi libertarianie – Justin Amash oraz Rand Paul – są przeciw nowej ustawie, gdyż według nich jest jedynie lżejszą wersja ACA i wciąż za dużo pieniędzy z federalnego budżetu przeznaczane jest w niej na dofinansowanie indywidualnych polis zdrowotnych.
Konserwatywne organizacje pozarządowe uważają, że projekt nie jest wystarczająco wolnorynkowy, podobnego zdania są aktywiści związani z braćmi Koch, sponsorującymi wielu republikańskich polityków, czy Tea Party Patriots wyrażający się negatywnie o propozycji.
Z drugiej strony senatorowie Rob Portman z Ohio, Lisa Murkowski z Alaski, Shelley Moore Capito z Zachodniej Virginii, czy Cory Gardner z Kolorado uważają, iż nowa ustawa zbytnio ogranicza Medicaid i w niewielkim stopniu pomaga najmniej zarabiającym Amerykanom w zakupie ubezpieczenia.
Najbardziej wymowna jest chyba jednak opinia ekspertów. Było do przewidzenia, że związani z partią demokratyczną nie pozostawią suchej nitki na dokumencie. Okazało się, że nie są osamotnieni. W sukurs przyszli im tak znani konserwatywni specjaliści od praw regulujących opiekę zdrowotną, jak Peter Suderman, Philip Klein, Bob Laszewski oraz Avik Roy, którzy ostatnie siedem lat poświęcili na zdecydowaną krytykę Obamacare i nawoływanie do jej zniesienia. Dziś zgodnie twierdzą, że przedstawiony w Kongresie nowy plan jest niespójny i niekompetentnie rozpisany.
Pozostają jeszcze najczęściej pojawiające się zarzuty. Choćby takie, że proponowana ustawa o nazwie American Health Care Act, w skrócie AHCA, pozbawi ubezpieczenia zdrowotnego kilka, a być może kilkanaście milionów osób, a pozostałym jeszcze bardziej podniesie koszt. Na razie sztandarowa ustawa Kongresu i prezydenta jest obiektem kpin, choć to dopiero wstępna propozycja i wiele jeszcze może się zmienić.
Wygląda to tak, że AHCA jest na razie kiepskim substytutem dla obowiązującej od 2010 roku ACA. Zachowuje część najpopularniejszych filarów ustawy prezydenta Obamy, w tym pozwalający młodym ludziom poniżej 26 lat na korzystanie z polisy rodziców, zabraniającej firmom ubezpieczeniowym dyskryminowania osób z wcześniejszą historią chorób, a także nakładania limitów rocznych i dożywotnich.
Projekt w poważnym stopniu ogranicza dofinansowanie ubezpieczeń dla najuboższych, praktycznie je znosi. Zamiast dopłat naliczanych dotąd na podstawie dochodu poszczególnych osób, nowa ustawa wprowadza system ulg podatkowych zależnych przede wszystkim od wieku ubezpieczonych. Wstępne wyliczenia wskazują, że najkorzystniejszy będzie on dla ludzi młodych, najbardziej kosztowny dla osób starszych. Jednocześnie znosi się obowiązek dla dużych firm posiadania zbiorowych polis dla pracowników, którzy mają przenieść się na indywidualny system z wykorzystaniem ulg. Przewiduje się, że liczba ubezpieczonych w kraju spadnie w związku z tym o kilkanaście milionów.
Plan zakłada też jednolity koszt ubezpieczeń w różnych regionach, co zaszkodzi przede wszystkim mieszkańcom małych miasteczek i obszarów niezurbanizowanych.
AHCA znosi kary nakładane na osoby, które nie posiadają ubezpieczenia i zamiast tego pozwala ubezpieczalniom na nałożenie 30 proc. opłaty, gdy zerwana zostaje ciągłość polisy. Ten punkt wymaga nieco więcej uwagi, gdyż może przysporzyć sporo problemów.
Otóż twórcy nowej ustawy usilnie starali się wymazać z zapisu określenie „kara”. Zamiast kary dla nieposiadających ubezpieczenia wprowadzili więc „opłatę”, choć jej funkcja jest podobna. Chodzi o zachęcenie lub też zmuszenie jak największej liczby osób do zakupu ubezpieczenia, co pozwoli na kontrolowanie kosztów. W przypadku Obamacare system kar za brak polisy naliczanych podczas rozliczeń podatkowych nie okazał się tak skuteczny, jak zakładali twórcy ustawy. Wiele osób, przede wszystkim młodych, wolało zapłacić ponad 600 dolarów rocznej kary zamiast uiszczania kilku tysięcy za ubezpieczenie. Mimo upływu lat liczba ubezpieczonych była więc niższa od zakładanej, a tym samym koszt dla pozostałych był coraz wyższy. Zaproponowana zmiana może sprawić, że sytuacja pogorszy się.
Wyjaśnienie planu znajdujemy w 133 rozdziale nowego projektu. Mówi on, że opłata w wysokości 30 procent rocznej stawki naliczana będzie osobom, które przez okres co najmniej 63 dni nie będą posiadać polisy zdrowotnej. Czemu akurat 63 dni, nie jest jasne i nigdzie nie jest to wytłumaczone. Wiemy jednak, że jest to jednorazowa opłata naliczana dopiero podczas zakupu nowej polisy i nie rośnie ona z czasem. Nie ma więc znaczenia, czy nie będziemy posiadać ubezpieczenia przez 63 dni, czy też 63 lata. Kara jest jedna i stanowi 30 procent rocznej stawki ubezpieczeniowej wykupywanej po przerwie. Ponieważ projekt utrzymuje zakaz dyskryminowania osób z historią choroby, każdy może wstrzymywać się z wykupieniem ubezpieczenia do momentu, w którym dopiero będzie ono potrzebne, bo opłata (kara) będzie taka sama.
W świetle obowiązującej obecnie ustawy Affordable Care Act kary finansowe nakładane są za brak ubezpieczenia. Nowy plan sprawia, że choć kara dotyczy tego samego, to nakładana jest dopiero podczas jego wykupienia. Może to zachęcić wiele osób do wydłużania przerw w polisie, skoro koszt jest taki sam, a oszczędności wynikające z braku ubezpieczenia znaczące. Odnosi się to zwłaszcza do młodych ludzi, którym wydaje się, że polisa nie jest im potrzebna. Liczba świadomie nieubezpieczonych może więc podwyższyć się, tym samym podnosząc koszt dla pozostałych.
Dotychczasowe kary pobierane były podczas rozliczeń podatkowych i trafiały do budżetu federalnego. AHCA pozostawia to w gestii samych ubezpieczalni. To one nakładają kary i zabierają uzyskane w ten sposób pieniądze. Nie podoba się to wielu legislatorom obydwu partii. Uważają oni, że nowy projekt w innej formie zachowuje system kar, ale cały dochód z tego tytułu zamiast do rządu trafia w ręce prywatnych firm.
Nowa ustawa znosi również część podatków nałożonych na najbogatszych, które pomagały we wdrażaniu i utrzymaniu Obamacare, a roczne oszczędności wyniosą średnio 195 tysięcy dolarów rocznie dla 0.1 najzamożniejszych. Pozostałe 70 milionów ubezpieczonych w różnej formie zapłaci więcej. W skrócie można powiedzieć, że zaproponowana AHCA w najmniejszym stopniu nie pomaga ubezpieczonym, szkodzi najbardziej ubezpieczenia potrzebującym i najmniej zarabiającym i zwraca część podatków odebranych na rzecz Obamacare najbogatszym.
Jak słusznie zauważają niektórzy republikanie, od sztandarowej ustawy prezydenta Obamy zbytnio się nie różni. A skoro tak, to podlega takiej samej krytyce. Krytycznie o AHCA wypowiedziała się zrzeszająca lekarzy American Medical Association, a także reprezentująca osoby w podeszłym wieku AARP.
Trumpcare, bo taka nazwa już się pojawiła, nie zadowala nikogo. Dla najbardziej konserwatywnych polityków jest wciąż zbyt socjalna, mimo zamiany dopłat na kredyt podatkowy. Dla demokratów znosi podstawową pomoc dla najuboższych i ogranicza w przyszłości Medicaid. Obydwie strony przyznają, że spadnie liczba ubezpieczonych i podniosą się indywidualne koszty. Nawet zwolennicy Paula Ryana zaczynają wątpić, czy będzie on w stanie wprowadzić ją w życie. Pojawiają się nawet głosy, że prezentacja projektu obnażyła jego niewiedzę. W końcu to jego dzieło, o którym mówił od lat.
Republikanie nigdy nie ukrywali, że szczerze nienawidzą ustawy podpisanej 7 lat temu przez Baracka Obamę. Czas pokazał, że nie była ona idealna i nie spełniała wszystkich oczekiwań. Rosnące koszty polis ubezpieczeniowych, spadająca liczba partycypujących w programie firm, coraz bardziej ograniczone programy ubezpieczeniowe, etc. Powyborcze sondaże wskazały, że nawoływanie do zmiany systemu ubezpieczeń zdrowotnych było jednym z najważniejszych elementów skutecznej strategii. Pokazało też, że tak naprawdę poza krytyką obecnego systemu nie są w stanie zaproponować lepszej alternatywy. Przynajmniej na razie, bo nie jest to wersja ostateczna.
Pierwsza wersja skrytykowana została przez Congressional Budget Office, który wyliczył, że wraz z jej wprowadzeniem ubezpieczenie zdrowotne straci od 10 do 20 milionów osób posiadających obecnie polisy wykupione przez swoje miejsca zatrudnienia. Z tej liczby tylko część stać by było na zakup indywidualny, wobec czego spadek liczby ubezpieczonych w całym kraju mógłby wynieść nawet 15 milionów osób. Po publikacji tej analizy Izba Reprezentantów zaczęła zastanawiać się nad wprowadzeniem ulg podatkowych bazujących na dochodzie, a nie na wieku. W ten sposób otrzymujemy ten sam produkt pod inną nazwą, bo czy są to dopłaty dla najuboższych, czy ulgi bazowane na dochodach, wydatek państwa lub też zmniejszenie wpływów do budżetu będzie podobne.
Każdego dnia zmieniają się poszczególne zapisy, trudno mówić o jakiejkolwiek wersji ostatecznej. Niepokojące dla wielu osób jest to, że Izba Reprezentantów dąży do jak najszybszego głosowania, nawet przed opublikowaniem opinii na temat kolejnych wersji ustawy przez wspomniany wcześniej Congressional Budget Office. Być może niepokojące dla twórców nowych przepisów są informacje, iż wielu republikańskich polityków poważnie zastanawia się na sprzeciwem wobec AHCA. Może się okazać, że w takiej wersji ustawa nie przejdzie. Demokraci zgodnie opowiedzą się przeciw niej, natomiast w łonie partii konserwatywnej wystarczą zaledwie 3 głosy sprzeciwu, by pomieszać szyki. Wiemy o co najmniej 5 senatorach republikańskich krytycznie nastawionych do ograniczeń Medicaid i wymianie dopłat na ulgi podatkowe. Kolejnych czterech może zagłosować przeciw ustawie z całkowicie innego powodu, uważając, że nie jest ona wystarczająco konserwatywna. Zaledwie kilka minut po opublikowaniu pierwszej wersji reprezentant Justin Amash nazwał ją na Twitterze Obamacare 2.0 i dał do zrozumienia, że jest ona nie do przyjęcia.
Wydaje się, że do Białego Domu nie docierają kontrowersje i uwagi dotyczące nowego planu ubezpieczeń zdrowotnych. Prezydent Trump nazwał projekt ustawy „wspaniałym” i dał do zrozumienia, że podpisze go nawet w takiej formie.
Na podst.: slate.com, theatlantic, theweek, nymag.com, thefederalist.com
opr. Rafał Jurak
