Prywatne ubezpieczalnie medyczne w Stanach Zjednoczonych coraz częściej odmawiają refundacji leków swoim klientom. Zgodnie z analizą przeprowadzoną dla „New York Times" przez firmę analityczną Komodo Health, odsetek odmów wzrósł z 18,3 proc. w 2016 roku do 22,9 proc. w 2023 roku – to wzrost o 25 procent w ciągu siedmiu lat. Problem dotyka więc milionów pacjentów.
Dane, oparte na analizie ponad czterech miliardów wniosków o refundację, rzucają światło na zazwyczaj ukryty przed opinią publiczną świat odrzuconych roszczeń ubezpieczeniowych. Podczas gdy niektóre publiczne plany zdrowotne są zobowiązane do publikowania swoich wskaźników odmów, większość prywatnych ubezpieczycieli traktuje te informacje jako poufne.
Rosnące oburzenie opinii publicznej
Problem odmów refundacji przyczynia się do rosnącego oburzenia społecznego wobec systemu prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Szczyt frustracji osiągnął w grudniu ubiegłego roku po zabójstwie prezesa jednej z największych firm ubezpieczeniowych. Lekarze i pacjenci masowo dzielili się wtedy w mediach społecznościowych historiami o odmowach pokrycia kosztów leczenia, które uznawali za niezbędne.
Eksperci wskazują na kilka czynników mogących wpływać na wzrost odmów. Jednym z nich są gwałtownie rosnące koszty popularnych nowych leków na odchudzanie, takich jak Ozempic. Drugim – większa automatyzacja procesów rozpatrywania wniosków przy użyciu sztucznej inteligencji.
Ukryty mechanizm odmów
Decyzje o odmowach nie zawsze podejmują bezpośrednio firmy ubezpieczeniowe. Znaczną część tej pracy wykonują tzw. pharmacy benefit managers – pośrednicy kontraktowani do zarządzania ubezpieczeniem na leki. Duzi pracodawcy również mogą wpływać na te decyzje, dyktując, które leki chcą objąć ubezpieczeniem dla swoich pracowników.
Przedstawiciele branży ubezpieczeniowej przenoszą część odpowiedzialności za odmowy na apteki, lekarzy i rosnące ceny. Argumentują, że plany zdrowotne akceptują zdecydowaną większość otrzymywanych wniosków, a dostawcy lub apteki czasami składają zduplikowane, niedokładne lub niepełne wnioski.
Wpływ na pacjentów
Choć trudno jest dokładnie zmierzyć wpływ odmów na pacjentów, nieliczne badania wskazują na potencjalnie szkodliwe konsekwencje. Jedno z badań z 2023 roku wykazało, że pacjenci z nowotworem, których plany zdrowotne wprowadziły nowe wymagania dotyczące wcześniejszej autoryzacji, częściej doświadczali nagłych przerw w dostępie do doustnych leków chemioterapeutycznych – średnio przez prawie 10 dni.
Inne badanie z 2024 roku pokazało, że gdy Luizjana sprowadziła prywatnego kontraktora do prowadzenia publicznego planu zdrowotnego, gwałtownie wzrosła liczba odmów refundacji leków dla beneficjentów programu Medicaid. W większości przypadków pacjenci ostatecznie otrzymywali recepty na tańsze, generyczne leki lub podobne medykamenty, ale część recept po prostu pozostawała niezrealizowana.
Problem ten stanowi kolejny przykład systemowych problemów opieki zdrowotnej w USA, gdzie interesy finansowe często kolidują z potrzebami medycznymi pacjentów.
