Rezonans magnetyczny może kosztować 350 dolarów w jednym centrum diagnostycznym, a 2 500 dolarów w szpitalu kilka ulic dalej. Ten sam zabieg, ta sama jakość, ale cena różni się siedmiokrotnie. Ceny usług medycznych różnią się drastycznie w zależności od tego, kto płaci i jak przebiega rozliczenie z ubezpieczycielem. W USA coraz głośniej mówi się o absurdach systemu ubezpieczeń zdrowotnych.
Problem ten wrócił do publicznej debaty w miniony weekend, gdy miliarder Mark Cuban, znany z inwestycji w programie telewizyjnym „Shark Tank”, współzałożyciel apteki Cost Plus Drugs i właściciel drużyny Dallas Mavericks, zadał na platformie X prowokacyjne pytanie: „Wytłumaczcie mi, dlaczego firma ubezpieczeniowa płaci 2 500 dolarów za rezonans magnetyczny, gdy ośrodek diagnostyczny na sąsiedniej ulicy robi go za 350 dolarów?”.
Pod wpisem Cubana w ciągu kilku godzin pojawiły się tysiące komentarzy od zwykłych Amerykanów, którzy podzielili się własnymi doświadczeniami z absurdalnym systemem wyceny usług medycznych.
„Mój rezonans z ubezpieczeniem miał kosztować ponad 1 500 dolarów. Zapłaciłem gotówką w prywatnym centrum – 275 dolarów” - napisał jeden z użytkowników.
Inny dodał: „Dostałem wycenę od 1 200 do 3 200 dolarów przez ubezpieczenie. W lokalnym centrum zapłaciłem 212 dolarów bez żadnego pośrednika”.
Te relacje nie są odosobnionymi przypadkami.
Według raportu opublikowanego przez Health Affairs w 2024 roku, ceny tego samego badania obrazowego mogą różnić się nawet dziesięciokrotnie w obrębie tego samego miasta – w zależności od placówki i sposobu rozliczenia.
Badanie przeprowadzone przez Johns Hopkins University wykazało, że pacjenci płacący bezpośrednio gotówką w niezależnych centrach diagnostycznych często płacą od 40 do 80 procent mniej niż negocjowane stawki ubezpieczeniowe w szpitalach.
Dlaczego system nagradza wyższe ceny?
Paradoks polega na tym, że firmy ubezpieczeniowe – teoretycznie zainteresowane obniżeniem kosztów – regularnie refundują wielokrotnie zawyżone stawki, zamiast kierować pacjentów do tańszych, równie kwalifikowanych dostawców.
Eksperci wskazują na kilka przyczyn tego zjawiska. Po pierwsze, duże sieci szpitalne mają silną pozycję negocjacyjną i mogą dyktować warunki ubezpieczycielom, którzy potrzebują ich w swoich sieciach. Po drugie, skomplikowany system rozliczeń sprawia, że rzeczywiste koszty są ukryte za warstwami rabatów, dopłat i negocjowanych stawek.
„System nie jest zaprojektowany, by być efektywny. Jest zaprojektowany, by generować przychody dla wszystkich pośredników – od menedżerów świadczeń farmaceutycznych po firmy ubezpieczeniowe i administratorów szpitali” - tłumaczy dr Elizabeth Rosenthal, autorka książki „An American Sickness” o problemach amerykańskiej opieki zdrowotnej.
Znaczącą rolę odgrywają też menedżerowie świadczeń farmaceutycznych (PBM), czyli pośrednicy między ubezpieczycielami, aptekami i producentami leków. Jak zauważył Cuban w szerszej dyskusji, największe PBM należą do największych firm ubezpieczeniowych, co tworzy konflikt interesów i eliminuje zachętę do kontrolowania kosztów.
Pacjenci płacą cenę przerośniętego systemu
Nawet jeśli konkretny pacjent nie pokrywa bezpośrednio rachunku za zawyżone badanie, i tak za nie płaci. Według danych Kaiser Family Foundation, średni koszt rocznej składki na ubezpieczenie zdrowotne oferowane przez pracodawców przekroczył w 2024 roku 24 tysiące dolarów dla rodziny – wzrost o ponad 7 procent w porównaniu z rokiem poprzednim.
Jednocześnie udział własny – kwoty, które pacjenci muszą zapłacić z własnej kieszeni, zanim ubezpieczenie zacznie pokrywać koszty – systematycznie rosną.
Dr Gerard Anderson, profesor polityki zdrowotnej na Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, podkreśla: „Amerykanie płacą za opiekę zdrowotną dwa do trzech razy więcej niż mieszkańcy innych rozwiniętych krajów, nie otrzymując przy tym lepszej jakości usług. To nie jest problem technologii czy dostępu do specjalistów – to problem systemowy związany z cenami i brakiem przejrzystości”.
Więcej przejrzystości
W odpowiedzi na te problemy, w ostatnich latach pojawiły się inicjatywy mające na celu zwiększenie przejrzystości cenowej w opiece zdrowotnej. W 2021 roku weszły w życie federalne przepisy wymagające od szpitali publikowania negocjowanych stawek z ubezpieczycielami, choć egzekwowanie tych regulacji pozostaje problematyczne.
Rozwija się też rynek alternatywnych rozwiązań. Platformy jak GoodRx czy MDsave pozwalają pacjentom porównywać ceny i rezerwować zabiegi po z góry ustalonych stawkach. Wspomniany tu Mark Cuban współzałożył Cost Plus Drugs – aptekę online sprzedającą leki generyczne z transparentnym systemem marż, eliminując tradycyjnych pośredników.
Niektóre firmy zaczynają też eksperymentować z bezpośrednimi umowami z dostawcami usług medycznych, omijając tradycyjne ubezpieczenia. Walmart, Amazon i inne duże korporacje otworzyły własne przychodnie dla pracowników, oferując podstawową opiekę za niskie lub zerowe dopłaty.
Czy zmiana jest możliwa?
Cuban nie jest pierwszą publicznie znaną osobistością, która zwraca uwagę na absurdy amerykańskiego systemu zdrowia, ale jego pytanie o rezonans za 350 versus 2 500 dolarów trafia w sedno problemu w sposób, który rezonuje z doświadczeniami milionów Amerykanów.
W Kongresie trwają prace nad reformami dotyczącymi PBM-ów i większej przejrzystości cenowej, ale postęp jest symboliczny – potężne lobby branży ubezpieczeniowej i farmaceutycznej skutecznie blokuje realne zmiany.
Tymczasem zwykli Amerykanie coraz częściej biorą sprawy w swoje ręce – dzwonią do różnych placówek pytając o ceny, rozważają płatność gotówką zamiast korzystania z ubezpieczenia, lub całkowicie rezygnują z niektórych zabiegów ze względu na koszty.
Według badania Gallup z 2024 roku, 38 procent Amerykanów przyznało, że w ciągu ostatniego roku odłożyło na później leczenie ze względu na koszty – najwyższy odsetek od dekady.
Dla milionów ludzi pytanie Cubana dotyczące cen rezonansu magnetycznego nie jest retoryczne. To codzienna rzeczywistość systemu, w którym logika rynkowa często zawodzi, a najdroższe rozwiązanie niekoniecznie jest najlepszym.
źródła: benzinga, x.com, finance.yahoo, wikipedia
