Rząd federalny przygotowuje się do uruchomienia programu pilotażowego, który ma sprawdzić, czy algorytmy sztucznej inteligencji mogą pomóc ograniczyć koszty w Medicare – systemie ubezpieczeń zdrowotnych dla seniorów i osób z niepełnosprawnościami, wzorując się na prywatnym sektorze ubezpieczeniowym. Projekt, który rozpocznie się 1 stycznia i potrwa do 2031 roku, obejmie pacjentów oraz lekarzy w sześciu stanach: Arizonie, Ohio, Oklahomie, New Jersey, Teksasie i Waszyngtonie.
Jak działa prior authorization
W praktyce oznacza to rozszerzenie procesu zwanego prior authorization, czyli konieczności uzyskania zgody ubezpieczyciela przed wykonaniem określonych badań, zabiegów czy wystawieniem recepty. Takie procedury są od dawna stosowane przez prywatnych ubezpieczycieli, często budząc frustrację pacjentów i lekarzy, którzy skarżą się na opóźnienia w leczeniu i ryzyko odmów świadczeń. Medicare do tej pory korzystało z tego rozwiązania rzadko, dlatego decyzja administracji Donalda Trumpa zaskoczyła wielu ekspertów i polityków.
Program, nazwany WISeR (Wasteful and Inappropriate Service Reduction), ma na celu eliminację „niskowartościowych” świadczeń i ograniczenie nadużyć finansowych. Na liście znalazły się m.in. implanty stymulatorów nerwów, artroskopia kolana czy niektóre substytuty skóry. Rząd zapewnia, że usługi ratujące życie, procedury szpitalne i sytuacje nagłe nie będą podlegały algorytmicznej ocenie.
Przedstawiciele Centrum Medicare i Medicaid (CMS) podkreślają, że każda odmowa zostanie ostatecznie zweryfikowana przez wykwalifikowanego klinicystę, a dostawcy usług nie będą wynagradzani za liczbę odrzuconych wniosków. Jednak krytycy ostrzegają, że mechanizm „dzielenia się oszczędnościami” może w praktyce zachęcać firmy do ograniczania świadczeń. „To struktura, która może tworzyć potężny bodziec do odmawiania nawet potrzebnej opieki” – mówi Jennifer Brackeen ze Stowarzyszenia Szpitali Stanu Waszyngton.
Sprzeczne sygnały z Waszyngtonu
Zapowiedź wzbudziła zdziwienie także dlatego, że kilka dni wcześniej ta sama administracja ogłosiła inicjatywę mającą ograniczyć stosowanie prior authorization w prywatnych ubezpieczeniach. Dr Mehmet Oz, administrator Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), mówił wówczas, że ten mechanizm „poważnie opóźnia leczenie” i „podważa zaufanie społeczne do systemu ochrony zdrowia”. „To coś, czego nie możemy w tej administracji tolerować” – stwierdził. Teraz jednak rząd chce wykorzystać podobne narzędzia w Medicare, co wielu polityków i ekspertów uznaje za sprzeczność.
1,2 sekundy na rozpatrzenie wnioskku
Krytycy przypominają, że podobne obietnice ścisłego nadzoru i ochrony pacjentów prywatnych ubezpieczycieli już wcześniej nie znalazły potwierdzenia w praktyce. Śledztwo ProPublica z 2023 roku ujawniło, że lekarze w Cigna poświęcali średnio zaledwie 1,2 sekundy na rozpatrzenie jednego wniosku. Choć firma zaprzecza, że używa AI do odmawiania świadczeń, badacze i lekarze są sceptyczni wobec „rzeczywistego ludzkiego nadzoru” nad decyzjami algorytmów.
Sondaże pokazują, że opinia publiczna nie ufa prior authorization. W badaniu KFF z lipca ubiegłego roku aż trzy czwarte respondentów uznało, że to poważny problem w systemie ochrony zdrowia. Krytyczne głosy wzmocnił dodatkowo fakt, że śmierć dyrektora generalnego UnitedHealthcare w grudniu ubiegłego roku sprawiła, że jego rzekomego zabójcę część opinii publicznej zaczęła postrzegać jako „bohatera ludowego” – właśnie z powodu frustracji wobec decyzji ubezpieczycieli.
Republikańscy i demokratyczni politycy wyrażają obawy, że wprowadzenie algorytmów do Medicare może oznaczać automatyczne odrzucanie kosztownych świadczeń. Demokratka Suzan DelBene z Waszyngtonu zarzuca administracji, że „mówi jedno, a robi drugie” – krytykując prywatnych ubezpieczycieli za nadużycia, a jednocześnie przenosząc ich praktyki na Medicare. Z kolei republikanin Greg Murphy, lekarz i współprzewodniczący kongresowego klubu GOP Doctors Caucus, ostrzega, że algorytmy mogą nadmiernie ingerować w decyzje lekarzy. „Zawsze będę stał na stanowisku, że to lekarz wie najlepiej, co jest dobre dla pacjenta” – podkreśla.
Obawy lekarzy i pacjentów
Tymczasem badanie przeprowadzone wśród lekarzy, opublikowane w lutym przez Amerykańskie Towarzystwo Medyczne, wykazało, że 61% z nich uważa, iż sztuczna inteligencja „zwiększa liczbę odmów uprzedniej autoryzacji, zaostrzając możliwe do uniknięcia szkody dla pacjentów i zwiększając niepotrzebne marnotrawstwo teraz i w przyszłości”.
Krytycy ostrzegają, że to kolejny krok w stronę „taktyki opóźnij lub odmów”, którą pacjenci znają z prywatnych ubezpieczeń. „Firmy ubezpieczeniowe powtarzają to jak mantrę: weź pieniądze pacjenta, a potem zrób wszystko, by ich nie wydać na leczenie” – powiedział kongresmen Greg Murphy, republikanin z Karoliny Północnej i urolog. „To się dzieje w każdej sali zarządu ubezpieczyciela”.
Pojawia się też pytanie o przejrzystość i kontrolę. Badacze zwracają uwagę, że modele oparte na AI często działają jak „czarna skrzynka”, a ich skuteczność trudno ocenić. „Nie wiem, czy sami twórcy wiedzą, jak zamierzają mierzyć, czy program pomaga pacjentom, czy im szkodzi” – zauważa dr Vinay Rathi z Uniwersytetu Stanowego Ohio.
Sztuczna inteligencja już teraz odgrywa coraz większą rolę w prywatnych ubezpieczeniach zdrowotnych, a jej zastosowanie w Medicare może wyznaczyć nowy standard w systemie ochrony zdrowia. Dla pacjentów i lekarzy najważniejsze pytanie brzmi jednak, czy algorytmy przyspieszą dostęp do świadczeń, czy staną się kolejną barierą w leczeniu.
