Przerażające opowieści o pielęgniarkach podających niewłaściwe lekarstwa pacjentom, czy chirurgach usuwających zdrowe części ciała dość często pojawiały się w ostatnich latach w prasie poświęconej zagadnieniom medycznym. Niektóre z tych spraw trafiły do mediów krajowych, głównie gdy chodziło o kogoś znanego, lub gdy z innych powodów przypadek gwarantował zainteresowanie odbiorców. Wciąż jednak sprawy te traktowane były jako wyjątki. Przynajmniej do czasu niedawnej publikacji w British Medical Journal, która wywołała sporo kontrowersji.
Wyniki najnowszych badań sugerują, że błędy lekarskie – na które składa się wiele różnych czynników i zachowań – powinny znaleźć się w USA na trzecim miejscu listy najczęstszych przyczyn zgonów, tuż za chorobami serca i nowotworami. Badacze z John Hopkins po przeanalizowaniu kilku baz danych oraz informacji zbieranych przez krajowe Centrum Kontroli Chorób doszli do wniosku, iż poprzez niewłaściwą klasyfikację oraz źle prowadzone statystyki ukrywany jest prawdziwy problem, a tym samym społeczeństwo nie ma pojęcia o jego skali.
Autorzy analizy opublikowanej w British Medical Journal (BMJ) wystosowali list otwarty, w którym sugerują, by wprowadzono zmiany w sposobach wypisywania certyfikatów zgonu. Według nich powinny one częściej uwzględniać błędy lekarskie, a CDC na swej dorocznej liście powinno umieścić je w czołówce przyczyn przedwczesnej śmierci Amerykanów. Powód? Liczby.
Analiza dotychczasowych badań poświęconych temu tematowi wykazała bowiem, iż każdego roku około 251 tysięcy Amerykanów umiera w wyniku błędów lekarskich. Na oficjalnej liście CDC byłaby to 3 pozycja, tuż za chorobami serca i nowotworami, z których każde w 2014 r. odpowiedzialne było w USA za śmierć ok. 600 tysięcy osób. Chroniczne choroby układu oddechowego, wypadki, wylew krwi do mózgu, czy Alzheimer znalazłyby się na dalszych miejscach.
Błędy lekarskie mogą przybierać różne formy. Pomyłki podczas operacji, nierozpoznane komplikacje po ich zakończeniu, nieodpowiednio dobrane dawki lekarstw, czy ich rodzaj. Nikt jednak nie zna dokładnych liczb. Głównie z powodu niewłaściwego opisywania przypadków śmiertelnych na certyfikatach stosowanych przez Centrum Kontroli Chorób. Jeśli pacjent poddawany jest leczeniu np. choroby serca, to w razie zgonu właśnie ona pojawia się jako przyczyna, a nie możliwe błędy w diagnozie, czy choćby nieodpowiednia komunikacja personelu szpitala.
Samym placówkom medycznym na tym zbytnio nie zależy. Jakakolwiek bowiem wzmianka o problemach związanych z leczeniem lub opieką rzuca negatywne światło na działalność szpitala, zaniża jego pozycję w zestawieniach, wpływa na niższe wyniki finansowe.
Gdyby brać pod uwagę wszystkie czynniki, lista głównych przyczyn zgonów w USA musiałaby wyglądać inaczej – sugerują autorzy analizy. Według nich czołówka wyglądałaby następująco:
– Choroby serca – 614 tysięcy przypadków rocznie
– Nowotwory – 691 tys.
– Błędy medyczne – 251 tys.
– Przewlekłe choroby układu oddechowego – 147 tys.
– Wypadki – 136 tys.
– Udary mózgu – 133 tys.
– Alzheimer – 93 tys.
– Cukrzyca – 76 tys.
– Grypa i zapalenie płuc – 55 tys.
– Zapalenie nerek – 48 tys.
– Samobójstwa – 42 tys.
źródło: ProPublica
Z wnioskami opublikowanej analizy polemizuje Bob Anderson, zajmujący się w Centrum Kontroli Chorób statystykami śmiertelności. Zwraca uwagę, że komplikacje wynikające z opieki lekarskiej są na certyfikatach uwzględniane i wpisywane do systemu. Jednak podczas publikacji corocznych danych do publicznej wiadomości podawana jest główna przyczyna kontaktu z lekarzem, czyli choroba, na którą pacjent był leczony. Przyznaje on więc, że błędy lekarskie nie są podliczane, nawet jeśli są wcześniej uwzględniane.
Powód takiego działania – mówi Anderson – to międzynarodowe wytyczne pozwalające porównywać statystyki z różnych krajów świata. "Można zmienić system, ale byłoby to bardzo trudne" – dodaje pracownik CDC.
Naukowcy z John Hopkins wskazują na fakt, iż niemożność pełnej oceny wpływu błędów medycznych na śmiertelność pacjentów ogranicza wiedzę społeczną na ten temat, a tym samym fundusze na badania i metody przeciwdziałania podobnym przypadkom.
Kenneth Sands, który nadzoruje jakość opieki medycznej w renomowanym szpitalu Beth Israel uważa, że pomimo coraz powszechniejszej wiedzy na temat problemów i komplikacji w leczeniu, tak naprawdę niewiele się zmienia na lepsze.
"Większość liczb pozostaje na tym samym poziomie, spada jedynie liczba infekcji w szpitalach" – mówi Sands i dodaje – "To bardzo niepokojące".
W medycynie zaobserwować można większą tolerancję na różne czynniki, niż w innych dziedzinach. Niektórzy sytuację w służbie medycznej porównują do lotnictwa cywilnego:
Kiedy pasażerowie zajmują miejsca w samolocie, wszystko odbywa się w określony, szablonowy sposób – to, jak obsługa porusza się, co mówi, jak przygotowuje maszynę i ludzi do lotu. W szpitalach nie ma takich odgórnych standardów – mówi Kenneth Sands. Dlatego trudniej jest później znaleźć miejsce i moment popełnienia ewentualnego błędu, a tym samym sposobu jego naprawy. Według niego rząd federalny powinien bardziej współpracować z instytucjami medycznymi w celu poprawy sytuacji. W tym przypadku byłaby to pożądana ingerencja.
Porównania do linii lotniczych użył również szef grupy dokonującej analizy występowania błędów lekarskich, chirurg z John Hopkins, Marty Makary. W tym przypadku nie chodziło jednak o organizację pracy, ale badanie przyczyn i skutków wypadków.
"Zebranie wszelkich danych jest pierwszym i podstawowym krokiem" – mówi Makary podając jako przykład system działania Federal Aviation Admninistration. W tej chwili to szpitale prowadzą dochodzenie w sprawach, w których mogło dojść do pomyłki lekarskiej. Przeznaczane są na to jednak zbyt małe środki, a powinno się badać problem w skali kraju.
Makary zwraca uwagę, że w lotnictwie każdy pilot, w każdym kraju świata, zapoznaje się ze szczegółami i wnioskami każdego śledztwa. Informacje te nie są tajne, wręcz szeroko publikowane. W ten sposób pilot nabiera wiedzy niezbędnej później w lepszym wykonywaniu swego zawodu.
"Kiedy dochodzi do katastrofy lotniczej nikt nie mówi, że są to tajne, wewnętrzne informacje danej linii lotniczej. Dane takie traktujemy jak element szeroko pojmowanego bezpieczeństwa. Szpitale powinny kierować się podobną zasadą" – uważa Makary.
Według sporego grona specjalistów jest jeszcze jeden, często pomijany element sprawy. Chodzi o cierpienia i uszkodzenia ciała pacjentów, które mogą być wynikiem błędów w sztuce lekarskiej. Niektórzy sądzą, że liczba ta jest nawet 40 razy wyższa od spowodowanych nimi zgonów. Wielokrotnie bowiem zdarza się, iż informacje takie giną w stosach dokumentów opisujących samą chorobę, a ból i cierpienia przypisywane są samym procedurom medycznym.
Poza oczywistymi niedoskonałościami systemu, dochodzi jeszcze czynnik ludzki. Dane ogólnokrajowe są niedostępne, przynajmniej w przypadku zwykłego pacjenta. Ale ostatnie wydanie magazynu Consumer Report rzuca nieco światła na problem, przynajmniej gdy chodzi o stan Kalifornia. Wydawaniem licencji medycznych zajmują się stanowe rady, które również są w stanie dokument taki unieważnić lub zezwolić lekarzom na praktykowanie zawodu pod pewnymi warunkami Powody są różne – błąd w sztuce, nadużywanie zakazanych substancji, nieetyczne postępowanie, etc.
Dziennikarze Consumer Reports postanowili przyjrzeć się liście lekarzy warunkowo wykonujących zawód i okazało się, że szansa trafienia pod opiekę jednego z nich jest spora. Pediatra, któremu rada udowodniła 13-krotne praktykowanie pod wpływem narkotyków. Chirurg ortopeda nie zwracający uwagi na oczywiste objawy roztrzaskanej kości, co doprowadziło do amputacji kończyny. Ginekolog usuwający zdrowy jajnik. Lista podobnych przypadków jest długa. Wszystkie te osoby wciąż legalnie praktykują, choć pod nadzorem rady.
W całych Stanach Zjednoczonych od 1990 roku aż 1.25 mln. lekarzy uzyskało licencje medyczne. Z tej liczby 192 tysiące, czyli ok. 15 proc. co najmniej raz wypłaciło odszkodowanie związane z błędem w sztuce, a kolejne 50 tys. zostało negatywnie ocenionych przez radę stanową lub inna agencję. Bazy danych zawierające te informacje zarządzane są przez Department of Health and Human Services, ale tylko szpitale, agencje bezpieczeństwa i porządku publicznego oraz kilka innych grup mają do nich wgląd. Żaden pacjent nie ma takiej możliwości.
W obronie lekarzy
Z drugiej strony należy wysłuchać argumentów środowiska lekarskiego, które w większości z oczywistych powodów nie zgadza się ze wszystkimi przedstawionymi powyżej informacjami. Przede wszystkim zwraca się uwagę na fakt, że jest to analiza czterech wcześniejszych badań uzupełniona o obecną liczbę pacjentów i odpowiednio skorygowana. Krytycy raportu zarzucają jego autorom, iż nie zadali sobie trudu, by opisywane przypadki osobiście zbadać, w związku z czym są to jedynie teoretyczne rozważania. Co się z tym wiąże, podane liczby mogą, ale nie muszą odzwierciedlać rzeczywistości. Mogą być poważnie zawyżone, co w połączeniu z sensacyjnym sposobem podania ich w mediach niepotrzebnie rzuca negatywne światło na całą służbę zdrowia.
Czym jest błąd medyczny? – pytają krytycy publikacji i wskazują, że nie ma jednej, uniwersalnej definicji. Inną przyjęli autorzy analizy, inna obowiązuje w wielu szpitalach. Według nich przyjęta przez autorów opracowania jest zbyt szeroka, bo mówi między innymi o "działaniach nie przynoszących zamierzonego skutku", albo "jakimkolwiek planowanym działaniu, które z różnych powodów nie zostało przeprowadzone". Autorzy krytycznego pod adresem raportu artykułu sugerują, by trzymać się prostej, uniwersalnej definicji mówiącej, że błąd lekarski to coś, co "przedstawiciel służby medycznej zrobił, lub czego nie zrobił, a co doprowadziło do śmierci". Ważne jest również, by w definicji pojawiło się sformułowanie mówiące, że czynności lekarza były błędne w obliczu jego aktualnej wiedzy na temat konkretnego przypadku.
Są oczywiste błędy, gdy podane jest niewłaściwe lekarstwo lub zła jest jego dawka. Gdy chirurg operuje na zdrowym organie lub przez swe zaniedbania doprowadza do komplikacji. Wiele błędów występuje jednak w tzw. szarej strefie. Czy zbyt późne wysłanie pacjenta na oddział intensywnej terapii był bezpośrednią przyczyną późniejszego zgonu? Czy 45 minut sprawiłoby w danym przypadku różnicę? Prawie nikt nie odważy się jednoznacznie odpowiedzieć. W przypadku opieki medycznej nigdy nie wiadomo, jakie skutki przyniesie wybrane leczenie. Jedną z najtrudniejszych rzeczy w medycynie jest próba odgadnięcia, jak zakończyłoby się leczenie, gdyby obrana została inna droga. Dla dobrych lekarzy to powód wielu zmartwień.
Dlatego czytając statystyki, publikowane dane i analizy pamiętajmy, że każdy przypadek jest inny. To nie znaczy, że błędy lekarskie można ignorować. Chodzi o to, by oceniając je nie przykładać do nich równej miarki.
Na podst. thewashingtonpost.com, sciencebasedmedicine.org, bmj.com, theatlantic.com, statnews.com
opr. Rafał Jurak
