Każdego dnia miliony Amerykanów otwierają koperty z niepokojącą wiadomością: ich ubezpieczyciel odmówił pokrycia kosztów leczenia zalecanego przez lekarza. Za wieloma z tych decyzji stoi jedna firma – EviCore, która zarabia na odrzucaniu wniosków o refundację. Ujawnia to raport niezależnej organizacji dziennikarskiej ProPublica.
ProPublica, założona w 2007 roku redakcja non-profit, specjalizuje się w śledczych reportażach o nadużyciach władzy i wpływów. Jej dziennikarze wielokrotnie otrzymywali Nagrodę Pulitzera za ujawnianie skandali korporacyjnych i politycznych. Tym razem jej dziennikarze zajęli się tematem pokrywania kosztów leczenia, a właściwie rosnącymi przypadkami ich odmów.
Gdy 61-letni John Cupp z Ohio zaczął odczuwać duszności i opuchnięte kostki, jego lekarz zalecił kateteryzację serca. Procedura, która mogłaby uratować mu życie, została dwukrotnie odrzucona przez EviCore – firmę działającą w imieniu ubezpieczyciela UnitedHealthcare. Cupp zmarł na atak serca kilka tygodni później.
Historia Cuppa to zaledwie jeden z milionów przypadków, w których EviCore, należąca do giganta ubezpieczeniowego Cigna, podejmuje decyzje o leczeniu dla 100 milionów Amerykanów – co trzeciego ubezpieczonego obywatela kraju. Firma funkcjonuje jako pośrednik między pacjentami a ubezpieczycielami, oceniając, czy zalecone przez lekarzy procedury są "medycznie konieczne".
Promocja
Śledztwo ProPublica ujawniło mroczną stronę tego biznesu. EviCore wykorzystuje algorytm wspomagany sztuczną inteligencją, nazywany przez pracowników "pokrętłem", który można regulować tak, aby zwiększyć liczbę odmów. Im więcej przypadków trafia do ręcznego przeglądu przez lekarzy firmy, tym większe prawdopodobieństwo odrzucenia wniosku.
"Mogliśmy to kontrolować. To była gra, w którą graliśmy" – przyznał w rozmowie z dziennikarzami były dyrektor EviCore odpowiedzialny za technologię.
Firma oferuje ubezpieczycielom zwrot inwestycji w stosunku 3:1 – za każdego dolara wydanego na usługi EviCore, ubezpieczyciel płaci o 3 dolary mniej za opiekę medyczną. Przedstawiciele handlowi chwalili się 15-procentowym wzrostem odmów. W Arkansas, gdzie prawo wymaga publikowania statystyk, EviCore odrzuciła niemal 20 procent wniosków – podczas gdy w federalnych planach Medicare Advantage wskaźnik ten wynosił zaledwie 7 procent.
Szczególnie kontrowersyjne są kontrakty oparte na ryzyku, gdzie EviCore przejmuje odpowiedzialność za płacenie roszczeń. Jeśli firma utrzyma koszty poniżej ustalonego pułapu, zatrzymuje różnicę. "Tam naprawdę zarabialiśmy pieniądze" – tłumaczył były dyrektor.
Organizacje medyczne od lat skarżą się, że wytyczne EviCore są przestarzałe i sztywne. Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne, Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej i inne organizacje wielokrotnie pisały do regulatorów o problemach z nieprawidłowymi odmowami. Audit przeprowadzony przez Centra Medicare i Medicaid w 2018 roku wykazał, że EviCore dokonywała "niewłaściwych odmów" dla 30 pacjentów onkologicznych z powodu nieaktualnych wytycznych.
Dr Gail Miller, która pracowała jako lekarz w EviCore, zrezygnowała po dziewięciu miesiącach, rozczarowana podejściem firmy. Musiała rozpatrywać 15 przypadków na godzinę – jeden co cztery minuty. "Większość lekarzy pracujących w takich miejscach po prostu nie dba. Stracili wszelką empatię" – powiedziała.
System EviCore wywołuje również "efekt strażnika" – lekarze, znając trudności w uzyskaniu zgody na procedury, przestają je w ogóle zalecać. W Vermont liczba wniosków o obrazowanie kardiologiczne spadła o 38 procent w ciągu roku. Firma przedstawia to jako pozytywne zjawisko – rzekomo lekarze przestają zalecać niepotrzebne badania. Krytycy twierdzą jednak, że to dowód na to, jak trudno jest walczyć z EviCore.
Problem dotyczy całej branży. Druga co do wielkości firma w tej dziedzinie, Carelon Medical Benefits Management, również była oskarżana o bezprawne odrzucanie uzasadnionych wniosków. W 2022 roku Carelon zapłaciła 13 milionów dolarów ugody w sprawie, w której zarzucano firmie stosowanie różnych sztuczek, włączając ustawianie faksów tak, by przyjmowały tylko 5-10 stron dokumentacji.
Regulacje prawne w tym obszarze są słabe. Connecticut ukarała EviCore grzywną zaledwie 16 tysięcy dolarów za ponad 77 naruszeń wykrytych podczas przeglądu 196 przypadków. Pozywanie takich firm jest również trudne – szczególnie gdy dotyczą planów zdrowotnych sponsorowanych przez pracodawców, które rozpatrywane są w sądach federalnych bardziej przychylnych ubezpieczycielom.
EviCore broni swojej działalności, twierdząc, że wykorzystuje najnowsze dowody naukowe, aby zapewnić pacjentom właściwą opiekę i uniknąć niepotrzebnych usług. Firma podkreśla, że lekarze mogą odwołać się od odmów, a algorytmy służą jedynie przyspieszeniu akceptacji odpowiedniej opieki. Rzecznik Cigna stwierdził, że "EviCore wykorzystuje najnowszą medycynę opartą na dowodach, aby zapewnić pacjentom opiekę, której potrzebują, i uniknąć usług, których nie potrzebują".
Jednak eksperci branży ostrzegają przed systemem, w którym zyski firm są bezpośrednio powiązane z liczbą odmów.
"To sugeruje, że procedura rozpatrywania roszczeń nie jest obiektywna" – ocenił Dave Jones, były komisarz ubezpieczeń Kalifornii. Martin Lustick, były dyrektor ubezpieczeniowy i autor książki o praktykach branżowych, dodał: "Fakt, że te wielkie firmy koncentrują się na zyskach i mogą grać w ten sposób, jest dla mnie bardzo niepokojący".
Czterech kardiologów poproszonych przez ProPublica o ocenę przypadku Johna Cuppa było podzielonych – jeden uznał, że kateteryzacja nie była konieczna, trzech innych stwierdziło, że była uzasadniona. Jonni Cooper, prezes American Board of Cardiovascular Medicine, była kategoryczna: "Lekarz miał absolutną rację, zalecając kateteryzację. Była zdecydowanie konieczna".
Chris Cupp, córka Johna, która pozwała szpital i lekarza (ale nie EviCore z powodu ograniczeń prawnych), wyraziła gorzką refleksję: "Ubezpieczenie ma zbyt duży wpływ na coś, co może uratować życie. Gdy chodzi o serce, o coś, co może cię zabić, mają zbyt duży głos w tej sprawie".
