Organizacje zajmujące się opieką zdrowotną oraz sami pacjenci zgłosili w 2022 roku ponad 1 400 poważnych zdarzeń niepożądanych, co oznacza wzrost w porównaniu z poprzednimi latami. Upadki, opóźnienia w leczeniu i operacje po niewłaściwej stronie ciała nadal stanowią największe zagrożenia dla pacjentów, wynika z raportu Joint Commission, organizacji zrzeszającej przedstawicieli środowiska medycznego i działającej na rzecz bezpieczeństwa pacjentów.
Trzeba pamiętać jednak, że na liczbę 1 400 składają się tylko te zdarzenia, które zostały dobrowolnie przekazane komisji i nie mogą być uznane za reprezentatywne dla trendów w całym sektorze zdrowia - zaznaczyła organizacja w oświadczeniu. Niemniej jednak, dane te pozwalają na ogólny wgląd w wyrządzone szkody w 547 placówkach zdrowotnych, które zgłosiły te zdarzenia w zeszłym roku.
Oto kilka wniosków:
- Łączna liczba zgłoszonych zdarzeń spowodowanych rażącymi błędami wzrosła o 19% w 2022 roku w porównaniu z 2021 rokiem oraz aż o 78% w porównaniu z 2020 rokiem. Większość zdarzeń została dobrowolnie zgłoszona do Joint Commission przez akredytowane lub certyfikowane jednostki opieki zdrowotnej.
- Spośród zgłoszeń dotyczących rażących błędów, 20% było związanych ze śmiercią pacjenta, 44% z poważną szkodą na zdrowiu, a 13% z nieoczekiwanymi dodatkowymi zabiegami lub procedurami.
- Liczba zgłoszonych zdarzeń związanych z upadkami wzrosła z 173 w 2020 roku do 611 w 2022 roku. W ubiegłym roku 40% związanych było z chodzeniem, 23% z wypadnięciem pacjentów z łóżka, a 10% zdarzyło się podczas korzystania przez pacjentów z toalety.
- W kategorii opóźnienia w leczeniu, 46% zdarzeń wynikało z opóźnienia w samej opiece, 38% z braku diagnozy na czas, 14% z braku rozwiązania problemu nietypowych wyników badań, a 2% z niewłaściwej diagnozy.
Operacja w złym miejscu
Kolejnym obszarem, który przyczynił się do znacznej liczby zdarzeń niepożądanych w 2022 roku, były błędy związane z chirurgią na niewłaściwej stronie ciała. Zdarzenia te stanowiły 25% wszystkich zgłoszonych incydentów w opiece ambulatoryjnej. Z kolei w przypadku szpitali najwięcej incydentów związanych z chirurgią po niewłaściwej stronie ciała wystąpiło podczas zabiegów ortopedycznych (34%) oraz neurochirurgicznych (18%).
Oprócz tego, w raporcie zwrócono uwagę na nieprawidłowe oznakowanie próbek i błędy w identyfikacji pacjentów, które były kolejnymi ważnymi przyczynami incydentów. W sumie aż 37% zgłoszonych zdarzeń niepożądanych dotyczyło tych kategorii.
rj
